Boala inflamatorie intestinală (BII) reprezintă un grup de afecțiuni de natură inflamatorie care interesează tractul gastrointestinal, cronice, cu evoluție recurentă și cauze foarte variate. Există două forme principale ale BII: boala Crohn și colita ulcerativă. Aceste entități prezintă deosebit de multe suprapuneri clinici și histopatologice, dar și trăsături distincte cu importanță mai ales în stabilirea tratamentului și prognosticului asociat. În ultimele decenii, s-a observat o creștere a cazurilor de boală inflamatorie intestinală, ceea ce sugerează o contribuție semnificativă mai ales a stilului de viață, a stresului și a anumitor factori de mediu (cum ar fi poluarea excesivă).
Ce este boala inflamatorie intestinală și cum apare?
Boala inflamatorie intestinală se caracterizează printr-un proces inflamator cronic localizat mai ales la nivelul mucoasei intestinale, cu episoade de acutizare și remisie, care presupun, conform specialiștilor, interacțiuni complexe între sistemul imunitar al gazdei, microbiomul intestinal și predispoziția genetică, în asociere cu anumiți factori de mediu. Deși nu se cunosc cu exactitate cauzele, consensul actual susține reacția imunitară dereglată față de componentele microflorei intestinale, în contextul unui defect de barieră epitelială intestinală și a unui răspuns inflamator anormal. După cum s-a menționat, boala inflamatorie intestinală are două forme principale:
Boala Crohn
Boala Crohn poate interesa orice porțiune de la gură până la anus, dar cel mai frecvent tinde să se localizeze la nivelul ileonului terminal și colonului drept. Inflamația este transmurală, ceea ce poate duce la complicații precum fistule, abcese, stenoze. Afectarea este segmentară și poate fi observată inflamația discontinuă a mucoasei („leziuni de tip skip”). Histopatologic, boala se prezintă cu granuloame non-cazeoase, inflamația limfoplasmocitară, fibroză. Acest tip de boală inflamatorie intestinală poate evolua cu trei fenotipuri principale: inflamator, stricturant și, mai sever, fistulizant. În timp, poate evolua de la o formă strict inflamatorie la o formă complicată.
Colita ulcerativă
Colita ulcerativă este un tip de boală inflamatorie intestinală care interesează exclusiv colonul, începând de la rect și extinzându-se proximal, cu inflamație limitată la mucoasă și submucoasă, spre deosebire de boala Crohn, ceea ce explică absența fistulelor sau stenozelor. Severitatea se clasifică în funcție de extinderea inflamației (proctită, colită stângă, pancolită) și de intensitatea clinică a acesteia. De asemenea, inflamația este continuă, nu segmentară, ca în boala Crohn.
Boala inflamatorie intestinală – cauze și factori de risc
Cauzele care duc la boala inflamatorie intestinală sunt complexe și implică sinergia între factori genetici, imunologici și de mediu. De exemplu, studiile genetice au identificat mai bine de 200 de gene asociate cu susceptibilitatea la boala inflamatorie intestinală, dintre care se remarcă în special variații ale genei NOD2/CARD15 în boala Crohn, implicate în recunoașterea bacteriilor de la nivelul microflorei intestinale și activarea căilor inflamatorii. Alte gene implicate includ, printre altele, Il23R, ATG16L1 și gene asociate cu autofagia, funcția de barieră epitelială și, în mod evident, răspunsul imun înnăscut, care susține componenta autoimună a bolii.
Disbioza intestinală, caracterizată prin scăderea diversității bacteriene și creșterea excesivă mai ales a anumitor tulpini patogene, joacă un rol important în boala inflamatorie intestinală. Astfel, s-a observat că la pacienții cu BII există o reducere a speciilor producătoare de butirat (cum ar fi Faecalibacterium prausnitzii) și o creștere a speciilor de Enterobacteriaceae. Printre factorii de mediu incriminați pentru boala inflamatorie intestinală se numără:
- consumul crescut de alimente procesate, bogate în grăsimi trans, zaharuri;
- fumatul activ, asociat cu agravarea bolii Crohn, deși s-a observat un efect aparent protector în colita ulcerativă;
- utilizarea timpurie a antibioticelor, în special în copilărie;
- poluarea, nivelul socio-economic ridicat, nașterea prin cezariană.
Rolul răspunsului imun în apariția bolii joacă un rol central. La pacientul cu boală inflamatorie intestinală se observă activarea anormală a celulelor T-helper (Th1 în boala Crohn și Th2/Th17 în colita ulcerativă), cu eliberarea de citokine proinflamatorii (TNF-α, IL-6, IL-12, IL-23), care susțin inflamația cronică.
Boala inflamatorie intestinală – simptome și manifestări
Simptomele asociate cu boala inflamatorie intestinală depind de localizarea inflamației, alături de severitatea acesteia și, bineînțeles, prezența complicațiilor. Simptomele pot fi recurente sau persistente, însă de cele mai multe ori alternează cu perioade de aparentă remisie a bolii.
Simptome în boala Crohn
Boala Crohn se manifestă tipic prin dureri abdominale colicative, localizate de cele mai multe ori în fosa iliacă dreaptă, diaree cronică (care poate să nu răspundă la antidiareice clasice). Mai mult, pacientul cu această boală inflamatorie intestinală acuză pierdere ponderală nejustificată, din cauza pierderii poftei de mâncare și oboseală marcantă. În formele complicate, pot să apară fenomene obstructive (din cauza stenozei intestinale), fistule perianale și fistule enterocutanate, abcese, malabsorbție, simptome de anemie. Febra este un indicator de inflamație activă sau, de asemenea, poate indica o infecție acută care complică semnificativ boala.
Simptome în colita ulcerativă
Colita ulcerativă se caracterizează prin rectoragii (sângerări anale) recurente, scaune frecvente cu mucus și sânge, tenesme și durere abdominală joasă. În forme severe, pacienții cu acest tip de boală inflamatorie intestinală pot elimina peste 6 scaune diareice pe zi, ceea ce duce la semne de deshidratare și anemie severă. În cazuri rare, colita se poate complica cu megacolon toxic și perforație. Ambele tipuri de boală inflamatorie intestinală pot fi însoțite de manifestări care nu interesează intestinul și care implică pielea (eritem nodos, pyoderma gangrenosum), ficatul (cu colangită sclerozantă primitivă), ochii (uveită, episclerită), articulațiile (artrite, spondilite).
Boala inflamatorie intestinală – protocol de diagnostic
Primul pas în stabilirea diagnosticului de boală inflamatorie intestinală îl reprezintă investigația clinică și paraclinică:
- hemoleucograma completă, markerii inflamatori (proteina C reactivă, VSH-ul);
- calprotectina fecală;
- evaluarea anemiei, hipoalbuminemiei și a altor deficite nutriționale asociate malabsorbției.
Endoscopia digestivă inferioară (colonoscopia) cu biopsie este importantă pentru confirmarea diagnosticului și evaluarea extensiei bolii:
- în colita ulcerativă se observă pierderea modelului vascular, eritemul difuz, cu numeroase ulcerații mucoase continue;
- în boala Crohn, aspectul este de mucoasă „pavimentată”, cu ulcerații adânci, discontinuități, pseudopolipi.
Imagistica prin enterografie RMN sau CT este eficientă în evaluarea intestinului subțire, și mai ales a complicațiilor posibile (stenoze, abcese, fistule). Ecografia abdominală (și în special cea cu substanță de contrast) oferă informații dinamice privitoare la grosimea peretelui intestinal și a vascularizației. Histologic, colita ulcerativă dovedește infiltrat inflamator superficial, criptite, absența granuloamelor, pe când cealaltă boală inflamatorie intestinală, boala Crohn, se prezintă cu inflamație transmurală, distorsiuni arhitecturale și granuloame non-cazeoase.
Boala inflamatorie intestinală – alternative de tratament
Boala inflamatorie intestinală nu dispune de tratament curativ. Alternativele actuale includ mai ales inducerea și menținerea remisiunii clinice și prevenirea complicațiilor. Tratamentul trebuie adaptat în funcție de forma bolii, severitatea simptomelor și răspunsul individual al pacientului:
- pentru boala inflamatorie intestinală ușoară-moderată: antiinflamatoare intestinale precum 5-ASA (mesalazina) în colita ulcerativă, cu eficiență redusă în boala Crohn (așadar, nu sunt recomandate în această formă de boală inflamatorie intestinală);
- corticoterapia (prednison, budesonid) este indicată în puseele moderate-severe, dar nu este recomandată pentru menținerea remisiunii (din cauza efectelor adverse extinse în tratament pe termen lung);
- imunosupresoarele (azatioprină, 6-mercaptopurină, metotrexat) sunt eficiente în formele cu caracter corticodependent sau în menținerea remisiunii.
Terapia biologică a revoluționat tratamentul pentru boala inflamatorie intestinală. De exemplu, anticorpii anti-TNF (infliximab, adalimumab), anti-integrine (vedolizumab) sau anticorpii anti-interleukine (ustekinumab) se folosesc în formele moderate-severe refractare la alte alternative de tratament. Recent, au fost aprobate și terapii orale cu molecule mici, precum inhibitori JAK (tofacitinib). Tratamentul chirurgical rămâne indicat în complicațiile refractare, în caz de fistule complexe, stenoze severe sau în caz de colită refractară. În colita ulcerativă, colectomia totală poate fi curativă, spre deosebire de boala Crohn unde recurențele postoperatorii sunt frecvente.
Foto: shutterstock.com
