Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH), cunoscută și sub denumirea de colită ulcerativă (colită ulceroasă), este o boală inflamatorie intestinală cronică, idiopatică, caracterizată prin inflamația continuă a mucoasei colonului. Inflamația debutează întotdeauna de la nivelul rectului și tinde să se extindă proximal, afectând în mod variabil segmentele colonului. RCUH este componentă a spectrului bolilor inflamatorii intestinale, alături de boala Crohn, cu care împarte numeroase trăsături clinice, dar de care se diferențiază prin localizarea inflamației, continuitatea leziunilor, lipsa afectării transmurale. Din păcate, incidența cazurilor de RCUH este în continuă creștere.
Ce este rectocolita ulcero-hemoragică și cum apare?
Rectocolita ulcero-hemoragică este o boală inflamatorie idiopatică, fără cauze cunoscute, care interesează colonul și afectează exclusiv mucoasa acestuia. Inflamația începe întotdeauna de la nivelul rectului (proctită ulcero-hemoragică) și se poate extinde proximal spre colonul sigmoid, descendent, transvers și până la colonul ascendent sau chiar cec, în formele extinse (pancolită). Leziunile sunt continue, fără zone de tranzit între segmentele afectate și cele sănătoase – chiar aceasta fiind, de fapt, una dintre diferențele față de boala Crohn, unde afectarea inflamatorie se manifestă discontinuu (leziuni de tip „skip”), cu zone afectate și zone neafectate.
Inflamația este superficială, limitată la mucoasă și submucoasă, ceea ce explică simptomele cu caracter hemoragic și lipsa frecventă a complicațiilor penetrante. Histologic, se observă infiltrat inflamator limfoplasmocitar, absența granuloamelor (care sunt prezente în boala Crohn), dar și distorsiuni arhitecturale glandulare și ulcerații. Rectocolita ulcero-hemoragică tinde să aibă un model specific – evoluează prin pusee inflamatorii acute care alternează cu perioade de o falsă vindecare. Mecanismul de bază al apariției implică reacția imună aberantă la nivelul mucoasei colonice, declanșată probabil de microbiomul intestinal la pacienții predispuși genetic.
Rectocolita ulcero-hemoragică – cauze și factori de risc
Cauzele care duc la rectocolită ulcero-hemoragică nu sunt cunoscute, dar este acceptat modelul plurifactorial al etiologiei – predispoziția genetică interacționează cu factorii de mediu, precum și cu modificările microbiomului intestinal. Spre exemplu, adoptarea stilului de viață modern, occidentalizat, reprezintă un principal factor de risc pentru bolile inflamatorii intestinale. Există și alți factori de risc importanți, cum ar fi:
- predispoziția genetică: deși componenta genetică este mai redusă decât în boala Crohn, au fost identificate gene asociate cu susceptibilitatea crescută la rectocolită ulcero-hemoragică (incusiv variabile HLA, polimorfisme la nivelul genei ECM1, IL23R);
- disbioza intestinală (cu scăderea diversității bacteriene, alterarea echilibrului între bacteriile comensale și cele patogene);
- factorii de mediu (dieta occidentală, fumatul pasiv în copilărie, administrarea de antibiotice în special la vârste fragede, infecțiile enterice, stresul psihologic);
- administrarea prelungită de antiinflamatoare nesteroidiene.
Surprinzător este faptul că fumatul activ pare să aibă un efector protector în rectocolita ulcero-hemoragică, spre deosebire de boala Crohn, unde fumatul este un factor de risc major. Cu toate acestea, raportul risc/beneficiu nu înclină, sub nicio formă, în vederea fumatului drept potențial mecanism de protecție împotriva RCUH. Bărbații tind să fie mai frecvenți afectați.
Rectocolita ulcero-hemoragică – simptome și manifestări
Rectocolita ulcero-hemoragică tinde să se manifeste variabil, în funcție de severitate, de gradul de extensie al inflamației. De regulă, debutul este insidios, dar uneori poate fi acut, caz în care mimează o infecție enterică. Simptomele caracteristice includ:
- dureri abdominale joase, crampe, mai ales înainte de defecație;
- diaree cu sânge (rectoragie), frecvent cu mucus;
- tenesme rectale și senzația de evacuare incompletă a scaunului;
- urgență defecațională, uneori chiar incontinență fecală;
- pierdere ponderală și anorexie, lipsa poftei de mâncare.
În formele ușoare (proctită, spre exemplu), pacienții pot prezenta doar rectoragii (sângerări) cu caracter redus și disconfort rectal. Trebuie menționat că rectocolita ulcero-hemoragică duce, în timp, și simptome extraintestinale (10-30% dintre persoanele afectate), în mod asemănător bolii Crohn. Manifestările extraintestinale includ episclerită, artralgii, eritem nodos, uveită, sclerită, pyoderma gangrenosum, colangită sclerozantă primitivă.
Rectocolita ulcero-hemoragică – protocol de diagnostic
Diagnosticul de rectocolită ulcero-hemoragică necesită, în primă instanță, corelarea datelor de natură clinică (anamneză, simptome) cu investigațiile endoscopice, imagistice și, pentru a face diferența de boala Crohn, chiar investigații histologice. Este esențial să se excludă alte posibile cauze ale colitei, mai ales cele infecțioase (Clostridium difficile, citomegalovirus, Salmonella). Protocolul de diagnostic include, pe lângă anamneză și examen clinic, următoarele:
- analize de laborator: leucocitoză, anemie, VSH crescut, proteina C reactivă crescută, iar în formele severe apare și hipoalbuminemia;
- calprotectina fecală este un biomarker relevant pentru activitatea inflamatorie;
- colonoscopia cu biopsie este investigația de elecție, pentru că scoate în evidență inflamația continuă (de la rect spre colonul proximal), cu eritem, friabilitate, ulcerații superficiale, iar biopsiile confirmă inflamația mucoasei, distorsiunile arhitecturale și infiltratul inflamator.
Investigațiile imagistice suplimentare – RMN-ul pelvin, CT-ul abdominal – sunt eficiente doar în cazurile severe de rectocolită ulcero-hemoragică, care se prezintă cu eventuale complicații.
Diferențe între rectocolita ulcero-hemoragică și boala Crohn
Deși ambele afecțiuni fac parte din spectrul bolii inflamatorii intestinale, există diferențe între cele două:
| Caracteristici | Rectocolita ulcero-hemoragică | Boala Crohn |
| Localizare | Afectează doar colonul, în mod continuu, cu debut la nivelul rectului (proctită, proctosigmoidită, colită distală, pancolită) | Poate afecta orice segment, de la gură până la nivelul anusului, cu leziuni discontinue |
| Inflamație | Limitată la mucoasă | Inflamație transmurală (toată grosimea peretelui) |
| Histologie | Granuloamele non-cazeoase sunt specifice bolii Crohn, dar absente în rectocolita ulcero-hemoragică | |
| Răspunsul la fumat | Fumatul agravează boala Crohn, dar poate ameliora RCUH (totuși, fumatul nu se recomandă în contextul niciunei boli) | |
Stabilirea diagnosticului diferențial este foarte importantă, pentru a se elabora un tratament cât mai adecvat, individualizat pacientului.
Rectocolita ulcero-hemoragică – tratament medicamentos și chirurgical
Rectocolita ulcero-hemoragică nu dispune de tratament curativ. Totuși, alternativele actuale au în vedere inducerea și menținerea remisiunii. Alegerea terapiei depinde de severitatea bolii, dar și de răspunsul anterior la tratament. Terapia medicamentoasă include:
- aminosalicilați (5-ASA): prima linie în formele ușoare-moderate (mesalazină orală, topică);
- corticosteroizi: prednison sau budesonidă, pentru formele moderat-severe, fiind eficienți în inducerea remisiunii, dar nu se recomandă pentru menținerea acesteia (ca urmare a riscului de efecte adverse asociat administrării pe termen lung);
- imunosupresoare: azatioprină, 6-mercaptopurină, eficiente în formele refractare sau pentru menținerea remisiunii;
- terapie biologică: anti-TNF (infliximab, adalimumab), anti-integrine (vedolizumab) și anti-IL-12/23 (ustekinumab), recomandate în formele moderat-severe refractare la alte terapii;
- inhibitori de JAK (tofacitinib): alternativă orală pentru pacienții cu RCUH care nu răspund la terapie biologică.
Tratamentul chirurgical este rezervat doar cazurilor mai severe de RCUH sau atunci când deja au apărut complicații:
- boala refractară la orice altă alternativă de tratament;
- complicații asociate (megacolon toxic, perforație, sângerare masivă);
- displazie severă sau cancer.
Procedura standard este proctocolectomia totală sau parțială, adică îndepărtarea chirurgicală a segmentului afectat, cu anastomoză ileo-anală (în cazul îndepărtării totale).
Rectocolita ulcero-hemoragică – complicații și riscuri asociate
Rectocolita ulcero-hemoragică are un grad ridicat de mortalitate la pacienții care dezvoltă șoc, precum și la cei cu complicații chirurgicale. Atunci când este implicată musculatura, pacientul poate ajunge la afectare nervoasă, dilatație, aperistaltism și ischemie (megacolon toxic). Astăzi, megacolonul toxic este cea mai frecventă cauză de deces la pacienții diagnosticați cu rectocolită ulcero-hemoragică. Cel puțin 5% dintre pacienții cu rectocolită ulcero-hemoragică dezvoltă, în timp, cancer de colon, iar riscul crește odată cu durata bolii. Spre deosebire de boala Crohn, în cazuri foarte rare apar complicații precum formarea stricturilor. Alte complicații includ:
- megacolon toxic (urgență medicală, caracterizată prin dilatarea colonului, semne de sepsis);
- sângerare severă (care poate necesita transfuzii sau chirurgie de urgență);
- perforație colonică;
- stenoza sau dilatații postinflamatorii;
- risc crescut de tromboembolism venos;
- fistule enterocutanate;
- abces pelvin;
- incontinență fecală;
- disfuncție sexuală;
- complicații extraintestinale (artrite, afectare oculară, pyoderma gangrenosum).
Dintre acestea, megacolonul toxic – principala cauză a mortalității la pacienții diagnosticați cu rectocolită ulcero-hemoragică – și cancerul colorectal sunt cele mai importante. De asemenea, pot apărea complicații în urma tratamentului chirurgical pentru rectocolita ulcero-hemoragic și în asociere cu tratamentul medicamentos pe termen lung (mai ales cu imunosupresoare).
Legătura dintre rectocolita ulcero-hemoragică și cancerul colorectal
Pacienții cu rectocolită ulcero-hemoragică au un risc mai crescut decât populația generală de a dezvolta carcinom colorectal, în special dacă boala este extinsă (pancolită) și, de asemenea, de lungă durată (>8-10 ani), asociată cu displazie de grad în alt. Inflamația cronică asociată joacă un rol central în carcinogeneză, favorizând instabilitatea genetică și mutațiile ADN-ului. Drept urmare, pacienților cu rectocolită ulcero-hemoragică li se recomandă colonoscopie regulată cu biopsii seriate pentru detectarea precoce a displaziei. Ghidurile recomandă ca monitorizarea să fie inițiată după 8 ani de la diagnostic, cu colonoscopii la fiecare 1-3 ani, în funcție de riscuri.
Foto: shutterstock.com
