Pancreatita necrozantă reprezintă una dintre cele mai severe forme ale pancreatitei acute. După cum și denumirea o spune, se caracterizează prin necroza (moartea) parenchimului pancreatic, dar și a țesuturilor peripancreatice, cu o mortalitate semnificativ crescută, mai ales în prezența unei infecții secundare. Spre deosebire de formele edematoase, care sunt în general autolimitate și benigne, pancreatita necrozantă implică o disfuncție sistemică marcantă, care frecvent tinde să evolueze spre complicații locale sau sistemice, inclusiv spre așa-zisul sindrom de disfuncție multiplă de organ. Incidența este de aproximativ 15% din totalul cazurilor de pancreatită acută.
Ce este pancreatita necrozantă și cum apare?
Pancreatita necrozantă este o formă severă de pancreatită acută, în care are loc necroza (deseori ireversibilă) a unei părți a parenchimului pancreatic și, adesea, a țesuturilor peripancreatice din jur. Această formă de pancreatită se distinge de pancreatita acută interstițială (edematoasă) prin prezența necrozei macroscopice și printr-o reacție inflamatorie mult mai agresivă. Evenimentul inițial este activarea in situ (interiorul pancreasului) a enzimelor pancreatice, în special a celei numite tripsină, urmată de cascada autodigestivă care implică lipaza și elastaza. Aceste procese duc la degradarea membranelor celulare, lezarea vaselor de sânge, microhemoragii și ischemie.
Necroza favorizează translocarea bacteriană intestinală și colonizarea colecțiilor necrotice, iar acest lucru marchează tranziția spre necroza infectată – etapă critică în evoluția bolii. În multe dintre cazurile de pancreatită necrozantă, boala are o evoluție bifazică: cu o fază inițială în care predomină inflamația sistemică și afectarea de organ, urmată de o fază tardivă, progresivă, când apar complicații septice și colecții necrotice infectate. Este important de menționat, însă, faptul că prezența necrozei sterile nu impune întotdeauna intervenție chirurgicală imediată, ci impune o monitorizare atentă, întrucât aproximativ o treime din cazuri evoluează spre infecție.
Pancreatita necrozantă – cauze și factori de risc
Etiologia pancreatitei necrozante reflectă cauzele generale ale pancreatitei acute, însă anumite condiții par să se asocieze mai frecvent cu forme severe de pancreatită necrozantă. Astfel, cele mai frecvente cauzate pentru pancreatita acută cu evoluție spre pancreatita necrozantă sunt:
- litiaza biliară („pietre” în vezica biliară);
- consumul cronic de alcool.
Litiaza biliară duce la obstrucția temporară a ampulei Vater, care favorizează refluxul biliar și, în cele din urmă, activarea intraductală a enzimelor. Alcoolul, pe de altă parte, duce la creșterea secreției enzimatice și disfuncție acinară, cu eliberare de radicali liberi și perturbarea specifică a mecanismelor de protecție intracelulară. Alți factori care cresc riscul acestui tip de pancreatită sunt următorii:
- hipertrigliceridemia severă (în special >1000 mg/dL);
- traumatismele abdominale contondente;
- administrarea medicamentelor pancreatotoxice (azatioprină, furosemid, valproat);
- hipercalcemia;
- tumorile pancreatice.
Infecțiile virale (cu Coxsackievirus, virusul urlian) sunt mai rar implicate, însă nu trebuie să fie excluse din potențialele etiologii. Persoanele cu boli ereditare care afectează și pancreasul, cum ar fi fibroza chistică, au un risc mai mare de a dezvolta pancreatită necrozantă. Este important de menționat că severitatea răspunsului inflamator depinde nu doar de cauză, ci și de sistemul imunitar al pacientului și de comorbiditățile asociate.
Pancreatita necrozantă – simptome și manifestări
Tabloul clinic al pacientului cu pancreatită necrozantă este dominat de o durere abdominală cu severitate ridicată, foarte intensă, cu caracter profund, constantă, care tinde să iradieze posterior și este însoțită de semne sistemice de inflamație și uneori de șoc. Durerea resimțită nu răspunde la analgezice clasice și tinde să se agraveze în decubit dorsal (pe spate) și să se amelioreze când pacientul adoptă poziția fetală sau se apleacă spre înainte. Simptomele care ridică suspiciunea de pancreatită necrozantă sunt:
- greață și vărsături incoercibile;
- distensie abdominală, ileus paralitic;
- febră moderată (în fază inițială, fără infecție);
- tahicardie, tahipnee, hipotensiune arterială (sindromul răspunsului inflamator sistemic);
- lipsa poftei de mâncare;
- stare generală sever alterată.
Pe măsură ce necroza evoluează, iar inflamația sistemică devine dominantă, pot apărea semne care ridică suspiciunea sindromului de disfuncție multiplă de organ:
- insuficiență respiratorie acută, în special la pacienții hipovolemici;
- leziuni renale acute, cu oligurie sau anurie;
- tulburări neurologice (confuzie, encefalopatie metabolică);
- tulburări de coagulare.
Semnele clinice de necroză infectată apar de obicei după 7-10 zile de evoluție și includ, printre altele, agravarea febrei, leucocitoză persistentă, alterarea stării generale a pacientului și apariția de colecții fluide peripancreatice cu caracter septic. În această fază, pancreatita necrozantă este o urgență medicală și necesită tratament imediat.
Diagnosticul de pancreatită necrozantă
Diagnosticul de pancreatită necrozantă necesită corelarea simptomelor cu rezultatele specifice ale investigațiilor imagistice. Criteriile Atlanta (2012) definesc această formă de pancreatită ca o formă severă de pancreatită acută însoțită de necroză pancreatică și/sau peripancreatică, care de cele mai mult ori este evidentă la observațiile imagistice. CT-ul cu substanță de contrast este standardul în diagnosticul de pancreatită necrozantă – evaluează gradul necrozei, complicațiile vasculare (pseudoanevrisme, tromboze), extensia colecțiilor și eventuale semne de infecție (de exemplu, prezența aerului în colecțiile lichidiene de la nivelul pancreasului).
Investigația prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) poate fi recomandată alternativ mai ales la pacientul cu contraindicația la substanța de contrast (iod). Teste biologice și investigațiile de laborator pot evidenția hipoxemie, leucocitoză, creșterea proteinei C reactive și procalcitoninei (utile pentru depistarea eventualei infecției), hipoalbuminemie, tulburări ale echilibrului acido-bazic. Scorurile de severitate (Ranson, APACHE II, BISAP) contribuie la stratificarea riscului. Confirmarea necrozei infectate implică de obicei aspirație ghidată imagistic și ulterior cultură de laborator. Uneori, tratamentul poate fi inițiat empiric, dacă simptomele sunt convingătoare.
Tratament pancreatită necrozantă
Tratamentul în caz de pancreatită necrozantă necesită o abordare foarte complexă, dat fiind că, în sine, patologia are o complexitate aparte. Tratamentul chirurgical nu este indicat inițial, fiind rezervat pentru cazurile de pancreatită necrozantă cu necroză infectată, sepsis refractar. În faza inițială, terapia de susținere include:
- reechilibrare volemică cu fluide izotone și monitorizare hemodinamică;
- analgezice potente (opioide), controlul durerii fiind esențial;
- oxigenoterapie sau suport ventilator, în funcție de caz;
- nutriție enterală precoce, preferabil pe sondă nazojejunală (s-a observat că reduce riscul de infecții, comparativ cu nutriția paretenrală);
- monitorizarea glicemiei și evitarea fluctuațiilor severe ale acesteia.
Tratamentul antibiotic nu este recomandat în pancreatita necrozantă cu necroză sterilă (care nu este infectată), dar este indicată în caz de pancreatită necrozantă cu necroză infectată sau chiar în cazul în care infecția, deși nu este confirmată, este puternic suspectată. Inițial, se recomandă antibiotice cu spectru larg de acțiune – carbapeneme, fluorochinolone cu metronidazol – pentru ca ulterior tratamentul să fie ajustat conform rezultatelor antibiogramei. Intervențiile de natură chirurgicală asupra colecțiilor necrotice din pancreatita necrozantă se desfășoară conform unui principiul numit „pas cu pas” (step-up approach):
- inițial, drenaj percutanat ghidat imagistic;
- dacă simptomele persistă, se recomandă necroctomia (îndepărtarea țesutului necrozat) prin abord endoscopic sau chirurgical (minimum invaziv);
- chirurgia clasică deschisă este recomandată doar în cazurile refractare.
Este foarte importantă stabilirea momentului intervenției: necroctomia precoce (<2 săptămâni) este asociată cu morbiditate crescută, fiind recomandată amânarea intervenției până când se va stabili delimitarea clasă a necrozei (ideal >4 săptămâni).
Pancreatită necrozantă – complicații și riscuri asociate
Pancreatita necrozantă, mai ales în forma infectată, reprezintă o urgență medicală. În lipsa unui tratament, formele complicate de pancreatită necrozantă pot duce la deces în până la 40% dintre cazuri. Principalele riscuri și complicații asociate sunt:
- sindromul de disfuncție multiplă de organe (MODS), principala cauză de mortalitate;
- infecții nosocomiale (pneumonii, infecții urinare, sepsis);
- coagulopatii și răspuns inflamator sistemic persistent;
- infectarea necrozei (cel mai important predictor de mortalitate după prima săptămână de la stabilirea diagnosticului de pancreatită necrozantă);
- colecții fluide peripancreatice și pseudochsituri care complică intervenția;
- pseudoanevrisme arteriale, cu risc de hemoragii catastrofale;
- fistule pancreatice sau digestive, obstrucții biliare sau duodenale care pot să se dezvolte pe fondul compresiei externe.
Pe termen lung, pacienții cu pancreatită necrozantă pot dezvolta insuficiență pancreatică, care poate fi exocrină și/sau endocrină, necesitând suplimentare enzimatică și administrare, întreaga viață, de insulină. Incidența pancreatitei necrozante este considerată a fi de 15-20% din totalul cazurilor de pancreatită acută. Identificarea precoce și tratamentul sunt absolut esențiale pentru a se reduce riscul de mortalitate, care poate depăși, în formele complicate, 30-40%.
Foto: shutterstock.com
