Endocardita este o patologie care descrie inflamația endocardului, tunica internă a inimii, care căptușește încăperile acesteia și, fără întrerupere, trece de la atrii spre ventricule, având și rolul de a acoperi valvulele, cordajele cordului și mușchii papilari. De menționat este faptul că, la un individ sănătos, endocardul inimii drepte este independent de cel al inimii stângi. Tunica de la nivelul atriilor se continuă cu intima venelor, pe când cea de la nivelul ventriculelor se continuă cu intima arterelor. De cele mai multe ori, endocardita este de natură infecțioasă, pusă pe seama infecțiilor bacteriene și, în unele cazuri, a celor virale, dar este asociată și cu anumite patologii.
Endocardita – cauze și factori de risc
În rândul copiilor și adolescenților, endocardita infecțioasă este o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, iar aceasta poate include endocardita acută și subacută, precum și endocardita ce apare ca urmare a infecțiilor cauzate de virusuri, fungi sau alți agenți microbiologici. O majoră problemă o reprezintă faptul că agentul etiologic se poate schimba în timp, iar diagnosticul, în astfel de situații, este dificil de pus în stadii incipiente ale bolii. De cele mai multe ori, patologia se diagnostichează doar în momentul exacerbării, când există deja o infecție gravă cu potențial deosebit de mare de complicații. Principalele cauze care duc la endocardită sunt următoarele:
- În rândul populației pediatrice: infecția cu Staphylococcus aureus și cu streptococi Viridans (streptococi α-hemolitici);
- Infecția cu Pseudomonas aeruginosa sau Serratia marcescens este frecventă în rândul celor care consumă substanțe ilicite cu administrare intravenoasă.
Endocardita este clasificată în funcție de etiologia acesteia. Cu toate acestea, infecția frecventă cu Staphylococcus aureus, uneori chiar și MRSA, este cel mai des întâlnită. Studiile de natură epidemiologică indică faptul că 30% dintre persoanele care dezvoltă endocardită infecțioasă în special pe fond imunodepresiv vor deceda în decurs de 12 luni. Pe lângă infecția care afectează valva, există și risc de embolizare și accident vascular cerebral. Tipurile de endocardită sunt:
Endocardita valvulară nativă
- Este implicată în principal valva mitrală, urmată de cea aortică;
- Boala cardiacă congenitală sau orice defect de flux mărit crește riscul de afectare;
- Prolapsul valvei mitrale (20% din cazuri);
- Boala cardiacă degenerativă (valva aortică biscuspidă, sindromul Marfan, sifilis).
Endocardita de valvă protetică
- Infecția valvei cardiace artificiale cu Staphylococcus aureus și Staphylococcus epidermidis, inclusiv MRSA;
- Infecția cu specii de streptococi cauzează, de obicei, endocardita tardivă de valvă protetică.
Endocardita reumatismală
- Manifestare a reumatismului articular acut;
- La origine se află infecția cu Streptococcus pyogenes;
- Implică o reacție imunologică alterată;
- Pot fi afectate valvele cardiace, cu insuficiență valvulară și prognostic nefavorabil.
Principalii factori care cresc riscul ca o persoană să dezvolte patologia sunt următorii:
- Valvulopatiile și alte afecțiuni cardiovasculare congenitale;
- Malformațiile cardiace;
- Diabetul (pe fondul imunodepresiv) și infecția cu HIV;
- Utilizarea prelungită a steroizilor;
- Vârsta înaintată;
- Intervențiile chirurgicale pe cord deschis cresc riscul de endocardită fungică;
- Prezența de catetere venoase centrale;
- Prezența unui stimulator cardiac (pacemaker);
- Vârsta înaintată.
În practica clinică, endocardita infecțioasă este o complicație a bolii cardiace congenitale, însă și a bolii cardiace reumatismale. Cu toate acestea, endocardita infecțioasă se poate diagnostica și la copiii care nu prezintă valvulopatii sau malformații cardiace. Cel mai semnificativ factor predispozant la endocardită este boala cardiacă congenitală, iar în aproximativ 30% din cazurile de natură infecțioasă, investigațiile certifică prezența a cel puțin unui factor de risc expus.
Endocardita – simptome și manifestări
Boala precoce se manifestă ușor. De cele mai multe ori, poate fi vorba doar despre episoade de febră care persistă timp de câteva luni. Pe de altă parte, debutul poate fi acut și foarte sever, cu febră care atinge valori mari și are caracter intermitent. Endocardita este o afecțiune destul de obscură, dificil de izolat din punct de vedere a simptomelor. Simptomele asociate sunt, adesea, nespecifice, putând fi puse pe seama a cu totul alte patologii, și implică:
- Oboseală generalizată;
- Mialgie;
- Artralgie;
- Episoade febrile și frisoane;
- Greață și vărsături;
- Dureri de cap;
- Dureri în piept;
- Dispnee;
- Episoade de tuse;
- Hemoptizie.
Prezența unui nou suflu cardiac sau a zgomotelor de suflu cardiac în schimbare se asociază, în mod obișnuit, cu insuficiența cardiacă. În cazurile deja certificate de endocardită, se mai poate observa și splenomegalie, leziuni Janeway, noduli Osler, pete Roth, hemoragii Splinter, peteșii. Manifestările neurologice se asemănă cu cele din meningism, cu alterare senzorială și creșterea presiunii intracraniene, accidente vasculare cerebrale embolice, abces cerebral. Simptomele de natură cutanată (noduli Osler, leziuni Janeway, hemoragiile Splinter) se dezvoltă de obicei mai târziu în cursul bolii, secundar vasculitei cauze de complexele antigen-anticorp circulante.
Endocardita – opțiuni de tratament
În momentul certificării diagnosticului de endocardită, terapia cu antibiotice ar trebui să fie cât mai curând inițiată. Alegerea antibioticelor, metoda de administrare și durata tratamentului este necesar să fie în conformitate cu natura agentului etiologic și, în funcție de situație, cardiopatia subiacentă. Terapia empirică presupune administrarea de vancomicină și gentamicină, care vor acoperi spectrul celor mai frecvente cauze, inclusiv Staphylococcus aureus, Enterococcus, însă și streptococul Viridans. Administrarea intravenoasă a antibioticelor se recomandă astfel încât să se obțină rezultate susținute și sigure, mult mai rapide.
Dacă sunt prezente complicații asociate, cum ar fi insuficiența cardiacă, se recomandă și terapia acestora, cu diuretice și agenți reducători, pentru a susține tratamentul de bază. Abordul pe cale chirurgicală, în caz de endocardită infecțioasă, se recomandă doar în cazuri de afectare masivă a valvei aortice, mitrale sau protetice, cu insuficiență cardiacă netratabilă. Endocardita fungică este deosebit de greu de gestionat, fiind des întâlnită la pacientul cu imunodepresie severă sau care a trecut printr-o intervenție chirurgicală pe cord deschis. În astfel de cazuri, se recomandă amfotericina B și 5-fluorocitozină, sau abord chirurgical pentru eliminarea agentului etiologic.
Posibile complicații ale endocarditei
Endocardita infecțioasă are un risc major de complicații. Morbiditatea, spre exemplu, apare la mai mult de jumătate dintre copiii diagnosticați. Cele mai frecvente complicații sunt miocardita toxică, aritmiile, abcesele miocardice, insuficiența cardiacă secundară vegetației la nivel fie de valvă aortică, fie de valvă mitrală. Complicațiile grave includ emboliile sistemice, ce afectează în special sistemul nervos central, anevrismul micotic, defectul de sept ventricular dobândit și, în unele cazuri, blocul cardiac. Glomerulonefrita, accidentul vascular, infarctul de miocard sau artrita sunt, de asemenea, frecvente. Rata globală a mortalității se estimează a fi între 7-15%.
