Medicina de familie

Apendicita acuta, intre banalitate si drama

sambata, 1 noiembrie 2008
Share

A considera a priori ca apendicita acuta este o boala banala, cu diagnostic facil, iar apendicectomia (interventia chirurgicala de indepartare a apendicelui cecal), o operatie usoara, lipsita de riscuri, reprezinta erori care, venite fie din partea pacientului, fie a medicului, pot sta la originea unor adevarate drame.

Apendicita acuta reprezinta inflamatia apendicelui cecal, un diverticul de lungime variabila, al carui perete este format din toate cele patru straturi ale tubului digestiv (mucoasa, submucoasa, musculara si seroasa), inserat pe cec (portiune initiala a colonului), in apropierea locului de implantare a ileonului (parte terminala a intestinului subtire – la aproximativ 2 cm de valva ileocecala).

Apendicita acuta este o boala frecventa, cu o larga raspandire in populatie. Afectiunea se poate observa la toate varstele, cu maximum de frecventa la copii si la adolescenti. Este rar intalnita, dar cu atat mai greu de diagnosticat, la sugari. Nu trebuie exclusa din vedere nici la varstnici, unde poate mima aspectul clinic al unui sindrom ocluziv sau al unei formatiuni tumorale palpabile, in fosa iliaca dreapta.

Alimentele nedigerate, una dintre cauze
Intre cauzele posibil favorizante si determinante ale episodului de apendicita acuta au fost studiate relatiile de asociere cu:
Bolile inflamatorii colonice (episoade repetate de colita); Alimentatia bazata in principal pe carne; Constipatia; Infectii generale (gripa, febre eruptive, infectii intestinale), inflamatiile organelor de vecinatate (anexa dreapta la femeie); Se pare ca una dintre cele mai constante etape in fiziopatologia bolii este reprezentata de obstructia lumenului apendicular, produsa de particule alimentare nedigerate (samburi, seminte) sau fecaloame (particule de materii fecale densificate).
Cum depistam apendicita acuta?
Diagnosticul apendicitei acute este in principal clinic, bazat pe relatarile pacientului cu privire la simptomatologie si, foarte important, pe examenul clinic al abdomenului (examenul obiectiv). Examenele de laborator vin sa completeze si sa sustina diagnosticul, dar nu exista un examen patognomonic (care sa sustina cu certitudine diagnosticul). Leucocitoza (cresterea numarului de leucocite) este constanta, dar nu obligatorie. Explorarile imagistice (ecografia abdominala, tomografia computerizata) fac diagnosticul diferential fata de alte afectiuni care pot prezenta o simptomatologie asemanatoare (colica renala sau ureterala, anexita acuta dreapta, sarcina extrauterina sau chistul ovarian drept la femeie).
In cadrul examenului clinic, durerea cvasiconstanta, de intensitate medie/mare, localizata in fosa iliaca dreapta sau, uneori, periombilical, este cel mai frecvent simptom. Este insotita, de regula, de inapetenta, greata si de varsaturi. Instalata brusc sau progresiv, nu cedeaza la antialgicele obisnuite. La sugar, unde plansul si refuzul alimentatiei sunt nespecifice, este de mare ajutor triada paraclinica leucocitoza, cresterea VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) si pozitivarea proteinei C reactive.

Examenul obiectiv al abdomenului in apendicita acuta deceleaza semnele de iritatie peritoneala: hiperestezia cutanata, apararea sau chiar contractura musculara, semnul Bloomberg etc. Palparea unei formatiuni pseudotumorale este intalnita in plastronul apendicular (aglutinarea, reactia de aparare a organismului, inflamatorie a organelor de vecinatate). Toate semnele sunt localizate la nivelul fosei iliace drepte.

Evolutia apendicitei acute fara tratament este cu progresia inflamatiei, de la forma usoara (catarala), prin forma flegmonoasa, spre forma grava: apendicita acuta gangrenoasa. In gangrena apendiculara, peretele organului se necrozeaza si, in final, are loc perforatia. Continutul hiperseptic din lumenul apendicular ajunge in cavitatea peritoneala, determinand fie o peritonita localizata (abces), fie o peritonita generalizata. Netratata, peritonita generalizata duce la soc toxicoseptic. In acest caz, pacientul moare.

Cum scapam de apendicita?
Apendicita acuta este o urgenta chirurgicala. Cu o singura exceptie, odata stabilit diagnosticul de certitudine, interventia chirurgicala este obligatorie si trebuie practicata cat mai rapid. Amanarea ei creste riscurile pentru pacient, mai ales la pacientii tarati, care prezinta afectiuni asociate. Exceptia este plastronul apendicular (mucoasa este astupata de puroi) care necesita o conduita aparte, cu amanarea interventiei chirurgicale din cauza riscului de lezare a altor organe in timpul operatiei.

Interventia chirurgicala trebuie incadrata de tratamentul antibiotic cu spectru larg. Interventia presupune indepartarea organului bolnav (apendicectomie), eliminarea produselor patologice din cavitatea peritoneala, lavajul si drenajul peritoneal (in peritonite). Operatia se poate realiza prin metoda clasica (laparotomie) sau laparoscopic. Unul dintre avantajele metodei laparoscopice ar fi ca se foloseste ca prima intentie la pacientii obezi sau la cei de sex feminin la care diagnosticul diferential nu poate fi transat cu certitudine preoperator. In ultimii ani, tehnica endosopica fara incizii cutanate, folosind orificiile naturale (tehnica N.O.T.E.S.) prinde contur, deocamdata la scara restransa.

Complicatiile operatorii sunt uneori redutabile, interventia nefiind lipsita de riscuri, la care se adauga si cele anestezice. Rata de complicatii este direct proportionala cu vechimea si extensia bolii, fiind influentata si de afectiunile asociate. Riscurile sunt mai mari la varstnici.

Concluzia care se desprinde este ca diagnosticul precoce si corect, precum si interventia chirurgicala prompta pun pacientii la adapostul unor mari neplaceri.

Dr. Bogdan Socea
Medic specialist chirurgie generala
Asistent universitar
Doctor in Stiinte Medicale
Clinica Chirurgie, Spitalul Clinic de Urgenta „Sf. Pantelimon”, Bucuresti

tonica
2008-11-01T12:12:01+00:00
Mentine-te
sanatos
in fiecare luna
catena