Ce este și cum se manifestă ciroza cardiacă

În ciuda denumirii, prin ciroză cardiacă înțelegem, de fapt, tot un spectru de tulburări hepatice, însă care apar drept o complicație a insuficienței cardiace congestive cronice. În mod obișnuit, termenul de „ciroză” se asociază cu bolile hepatice cauzate de consumul excesiv de alcool sau de infecțiile virale, dar în ciroza cardiacă factorul declanșator este reprezentat de staza sangvină la nivel hepatic indusă de disfuncția cardiacă (mai ales la nivelul ventriculului și atriului drept). Chiar dacă este o patologie rar menționată în practica clinică, reprezintă o importantă cauză de morbiditate și mortalitate în rândul populației și necesită abordare complexă, interdisciplinară.

Ce este ciroza cardiacă?

Ciroza cardiacă este o afecțiune cronică a ficatului care apare ca urmare a insuficienței cardiace cronice, în special insuficiența ventriculului drept. Disfuncția cardiacă duce la creșterea valorii presiunii venoase centrale (în venele hepatice), ceea ce termină congestia persistentă a ficatului. În timp, această congestie provoacă modificări structurale și funcționale ireversibile, cum ar fi lezarea celulelor hepatice, fibrozarea și formarea de țesut cicatricial. Mecanismele prin care au loc modificările hepatice asociate includ:

• congestia hepatică cronică: staza sanguină duce la acumularea excesivă de sânge în venele hepatice și sinusoidale. Aceasta duce la hipoxie și leziuni hepatocelulare secundare;
• ischemia hepatică: pe măsură ce presiunea crește, aportul de oxigen și nutrienți către celula hepatică scade. Ischemia cronică favorizează inflamația și necroza celulară;
• fibroza progresivă: răspunsul organismului la leziunile hepatocelulare presupune depunere de țesut fibros, care modifică progresiv arhitectura normală a ficatului, ducând la ciroză.

Ciroza cardiacă diferă de alte tipuri de ciroză prin faptul că este cauzată de o boală primară de natură extrahepatică – insuficiența cardiacă congestivă –, motiv pentru care tratamentul trebuie să vizeze atât afecțiunea hepatică, cât și patologia cardiacă subiacentă.

Ciroza cardiacă – cauze și factori de risc

Există mai multe cauze care pot duce la ciroză cardiacă, printre care se numără:

• insuficiența cardiacă congestivă cronică: este cea mai frecventă cauză a cirozei cardiace și, de asemenea, aceasta se poate datora unor afecțiuni precum cardiomiopatia dilatativă, boala cardiacă ischemică (cardiopatia ischemică), hipertensiunea pulmonară cronică;
• insuficiența cardiacă biventriculară;
• afecțiuni valvulare: insuficiența tricuspidiană, stenoza mitrală, care cresc presiunea la nivel de atriu drept și favorizează congestia hepatică;
• pericardita constrictivă;
• hipertensiunea pulmonară: crește presiunea în ventriculul drept și, prin urmare, și în venele hepatice;
• sindromul clinic de cord pulmonar;
• tamponada cardiacă;
• boli pericardice;
• boala cardiacă reumatică.

De obicei, în ciroza cardiacă mortalitatea se datorează bolii cardiace de bază, mai degrabă decât a se datora congestiei și leziunilor hepatice. Riscul de ciroză cardiacă crește odată cu vârsta, în esență pentru că riscul de boli cardiovasculare este mult mai mare. În mod similar, diagnosticul de ciroză cardiacă este mai frecvent la bărbați, deoarece aceștia au un risc crescut de a dezvolta insuficiență cardiacă și, ulterior, ciroză cardiacă cronică (numită uneori și „hepatită cardiacă”).

Ciroza cardiacă – simptome și manifestări clinice

De obicei, pacientul cu ciroză cardiacă este asimptomatic, iar diagnosticul este sugerat în urma testelor care evaluează funcția hepatică, cum ar fi profilul funcțional hepatic. Însă, dacă apar și simptome, de obicei tabloul clinic este mixt – caracterizat de simptome de congestie sistemică și de insuficiență hepatică. Acestea pot include următoarele:

• dureri abdominale sau disconfort în cadranul superior drept, din cauza congestiei hepatice și distensiei capsulei Glisson (care acoperă ficatul);
• oboseală și slăbiciune generalizată;
• scăderea poftei de mâncare, pierdere în greutate;
• greață și vărsături nejustificate;
• distensie abdominală;
• hepatomegalie (creșterea în dimensiuni a ficatului);
• icter (depunerea de bilirubină în țesuturi provoacă îngălbenirea tegumentelor, mucoasei);
• ascită (acumularea de lichid în cavitatea peritoneală);
• edem periferic (umflarea picioarelor și gleznelor);
• semne specifice de insuficiență cardiacă: scurtarea respirației, tahicardie, dispnee nocturnă paroxistică, ortopnee (dificultatea de a respira în poziție culcată);
• turgescența (dilatarea) venelor jugulare externe (cele de la nivelul gâtului);
• splenomegalia (creșterea în dimensiuni a splinei) poate fi observată, dar este nespecifică în caz de ciroză cardiacă;
• un ficat pulsatil poate fi observat în ciroza cardiacă cu insuficiență tricuspidiană severă sau hepatopatie congestivă care provoacă boala pericardică. Pierderea pulsatilității hepatice are potențialul de a sugera boala hepatică de lungă durată sau progresia spre ciroză cardiacă;
• în pericardita constrictivă care provoacă hepatopatie congestivă, se observă hepatomegalie cu ficat pulsatil și semnul Kussmaul (creșterea presiunii venelor jugulare la inspirație). Mai mult, la pacientul cu pericardită constrictivă și ciroză hepatică icterul scleral poate fi absent.

Constatările biochimice și imagistice în caz de ciroză cardiacă includ:

• creșterea nivelurilor de transaminaze hepatice (TGP, TGP);
• hipoalbuminemie și creșterea timpului de protrombină (disfuncție hepatică severă);
• ecografia abdominală evidențiază hepatomegalie și dilatarea venelor hepatice. Se observă, de asemenea, că marginea ficatului este netedă și fermă.

Simptomele cirozei cardiace se pot prezenta și cu leziuni hepatice, însă în contextul exacerbării insuficienței cardiace cu enzime hepatice crescute masiv după 24-72 de ore de la fenomenul de decompensare cardiacă. Acest lucru poate fi la fel de grav ca encefalopatia hepatică și, evident, se poate asocia cu ciroza cardiacă.

Tratament ciroză cardiacă

Tratamentul în caz de ciroză cardiacă se bazează pe managementul afecțiunii cardiace de bază, care provoacă un dezechilibru hemodinamic. În multe cazuri, simptomele tind să se amelioreze dramatic odată cu diureza (eliminarea urinei) adecvată a pacientului. În cadrul acestei afecțiuni, este foarte importantă monitorizarea debitului cardiac, pentru a preveni hepatita ischemică. Cu toate acestea, indiferent de etiologie, tratamentul cirozei cardiace este aproximativ același ca și cel indicat în contextul cirozei hepatice, dar include și abordarea disfuncției cardiace. Opțiunile actuale includ următoarele:

Tratamentul insuficienței cardiace

• diuretice: furosemid și spironolactona, pentru a reduce volumul de lichid din organism, iar acest lucru ameliorează congestia hepatică și simptomele precum ascita și edemele;
• inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) și beta-blocante, care ajută foarte mult la îmbunătățirea funcției cardiace și reduc presiunea venoasă centrală, hipertensiunea portală;
• abordarea bolilor valvulare, cauză pentru ciroza cardiacă, include intervenție chirurgicală (proteză valvulare), mai ales în disfuncțiile severe;
• alte alternative chirurgicale, individualizate în funcție de cauza de bază, includ: bypass-ul coronarian, pericardectomia (decorticare cardiacă).

Tratamentul disfuncției hepatice

• evacuarea lichidului ascitic (paracenteză);
• terapie anticoagulantă, în special în cazurile cu risc crescut de tromboză portală;
• corectarea deficitului nutrițional, prin suplimentare cu vitamine (A, D, E și K) și minerale (zinc, magneziu), doar la recomandările medicului și conform profilului nutrițional.

Transplantul hepatic

În ciroza cardiacă, transplantul de ficat este rar indicat, deoarece cauza principală o reprezintă o patologie de origine cardiacă. Totuși, în cazurile de insuficiență hepatică severă ireversibilă, se poate lua în considerare doar după tratarea și gestionarea optimă a disfuncției cardiace.

Persoanele cu ciroză cardiacă ar trebui să adopte o dietă specifică, cu limitarea consumului de sodiu sub 2 grame pe zi, limitarea consumului de alimente procesate și grăsimi nesănătoase. În egală măsură, se recomandă practicarea exercițiilor fizice ușoare, dar care cresc ritmul cardiac (fără a suprasolicita inima), în fiecare zi.

Ciroză cardiacă – complicații și riscuri asociate

Prognosticul în caz de ciroză cardiacă depinde de prognosticul anomaliei cardiace de bază. Însă s-a observat faptul că, în contextul exacerbării acute a insuficienței cardiace, creșterea nivelului de enzime hepatice și scăderea albuminei serice au valoare predictivă: indică prognosticul ușor nefavorabil în următoarele 6 luni. De altfel, complicațiile în caz de ciroză cardiacă se găsesc în strâns legătură cu riscul de complicații asociat patologiei cardiace subiacente și ale disfuncției hepatice, putând include:

• hipertensiune portală, care favorizează apariția varicelor esofagiene, hemoragiei digestive;
• insuficiență hepatică acută, cu encefalopatie hepatică, coagulopatii și insuficiență multiplă de organe;
• infecții, inclusiv peritonită bacteriană spontană;
• ascită recurentă;
• tromboză portală;
• insuficiență renală secundară disfuncției hepatice (sindrom hepatorenal);
• sindrom hepatopulmonar;
• în cazuri avansate, ciroza cardiacă poate duce la comă și deces.

Foto: shutterstock.com