Sepsisul continuă să fie una dintre principalele cauze de mortalitate în spitale la nivel mondial, asta în ciuda progreselor majore în domeniul terapiei intensive și a managementului infecțiilor. Cauzele care duc la sepsis sunt multifactoriale, complexe, iar afecțiunea este rapid progresivă, ceea ce ridică necesitatea recunoașterii prompte și intervenției terapeutice urgente, reducându-se astfel riscul de deces și de disfuncție severă de organ. Se estimează că, la nivel mondial, sunt înregistrate anual milioane de cazuri de sepsis, cu o rată de mortalitate de peste 30% în formele severe. Sepsisul definește nu doar o infecție sistemică, ci și o reacție imunologică exacerbată.
Ce este sepsisul și cum apare?
Conform The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock – abreviat Sepsis-3 –, sepsisul este definit drept un sindrom de disfuncție de organ care apare ca urmare a unei reacții disproporționate a gazdei la infecție. Spre deosebire de infecțiile localizate, în care răspunsul imun este eficient și controlat, în sepsis acest răspuns devine exagerat, autodistructiv și generalizat. Procesul de obicei debutează cu o infecție bacteriană – mai rar virală, parazitară sau fungică –, care declanșează activarea sistemului imun înnăscut. Receptori specifici, cum ar fi TLR, (Toll-like receptors) recunosc structurile microbiene și activează cascada inflamatorie.
Eliberarea masivă de mediatori inflamatori determină vasodilatație sistemică, ducând astfel la creșterea permeabilității capilare, leucocitoză, hipoxie tisulară și, în final, leziuni tisulară. Mai mult decât atât, în același timp are activarea concomitentă a căilor procoagulante și o inhibare a celor fibrinolitice, ceea ce favorizează apariția coagulării intravasculare diseminate. Progresiv inflamația scapă de sub control și se instalează disfuncția progresivă de organ – incluzând aici insuficiența renală, hepatică, respiratorie, cardiovasculară. „Septicemia” este un termen vechi, care descrie prezența bacteriilor în sânge. Sepsisul implică, însă, și disfuncția de organ asociată.
Sepsis – cauze și factori de risc
Cazurile de sepsis au la bază, de cele mai multe ori, o infecție bacteriană – infecțiile parazitare sau virale sunt responsabile de 2-4% din cazuri. În caz de sepsis, bacteria care infectează inițial un anumit organ ajunge în sânge, de unde este diseminată pe cale hematogenă. În mod obișnuit, principalele infecții inițiale care pot evolua spre sepsis sunt:
- pneumonia (în special cea asociată ventilației mecanice);
- infecțiile tractului urinar;
- infecțiile intraabdominale;
- infecțiile de cateter;
- infecțiile arsurilor și, mai rar, plăgilor chirurgicale necorespunzător tratate.
Pneumonia, în special cea asociată ventilației mecanice, este una dintre cele mai comune surse de sepsis, iar agenții patogeni implicați includ:
- Streptococcus pneumoniae;
- Staphylococcus aureus (inclusiv MRSA);
- Pseudomonas aeruginosa;
- Escherichia coli;
- diferite specii de bacterii gram-pozitive (în aproximativ 47% din cazuri).
Infecțiile urinare complicate, în special la pacienții cu sondaj vezical prelungit sau la pacienții cu diabet zaharat, pot evolua rapid spre o formă specifică de sepsis numită „urosepsis”. Există mai mulți factori care cresc riscul ca o infecție inițială să evolueze spre sepsis, iar aceștia sunt vârsta înaintată, statutul imunitar compromis (pacienți cu cancer, SIDA, transplant, tratamente cronice cu corticosteroizi sau chimioterapie), comorbiditățile cronice asociate (diabetul, ciroza hepatică, insuficiența renală cronică, boala pulmonară obstructivă cronică), pacienții internați la terapie intensivă – în special cei cu dispozitive implantabile, linii venoase, ventilați mecanic.
Sepsis – de ce reprezintă o urgență medicală?
Șocul septic este un sindrom grav care, în ciuda progreselor din medicina modernă, se asociază în continuare cu un risc ridicat de mortalitate, care poate depăși 40%. Mortalitatea, de altfel, va depinde de mai mulți factori – tipul bacteriei implicate, sensibilitatea la antibiotice, numărul de organe afectate, vârsta pacientului. Datele sugerează că tahipneea și starea mentală alterată, în cazul unui pacient cu sepsis, sunt predictori relevanți ai unui prognostic slab. Administrarea în mod prelungit de ionotrope pentru menținerea tensiunii arteriale este, de asemenea, asociată cu rezultatele slabe la pacienții cu sepsis. Chiar și supraviețuitorii rămân, de obicei, cu sechele.
Evoluția rapidă și imprevizibilă a cazurilor de sepsis
Sepsisul este una dintre puținele afecțiuni care pot progresa de la o stare aparentă stabilă chiar la insuficiență multiplă de organ în decurs de câteva ore. Această evoluție extrem de rapidă este explicată de mecanismele fiziopatologice implicate în cazurile de sepsis:
- vasodilatația sistemică severă;
- scăderea perfuziei tisulare;
- activarea cascadelor proinflamatorii (IL-1, IL-6, TNF-α și interferoni) și procoagulante;
- colapsul hemodinamic.
În cazurile de sepsis, timpul este un factor critic: fiecare oră de întârziere în inițierea terapiei (de obicei antimicrobiene) adecvate crește semnificativ riscul de mortalitate. Studiile demonstrează faptul că inițierea terapiei în prima oră de la recunoașterea cazului de sepsis crește semnificativ șansele de supraviețuire și îmbunătățește prognosticul asociat.
Disfuncția multiplă de organe (MoDS)
Un alt motiv pentru care cazurile de sepsis reprezintă o urgență majoră este capacitatea sa de a induce rapid disfuncții multiple de organe. Hipoperfuzia indusă de sepsis afectează, în special, organele cu cerințe metabolice ridicate. Rinichii sunt frecvent afectați, cu apariția insuficienței renale acute care ridică necesitatea dializei ulterioare. La nivel pulmonar se dezvoltă sindromul de detresă respiratorie acută, cu hipoxemie severă și necesitatea ventilației mecanice. La nivel hepatic se poate dezvolta insuficiența hepatică fulminantă, ir sistemul nervos central este uzual afectat prin encefalopatie sistemică, cu alterarea nivelului de conștiență a pacientului cu sepsis.
Riscul crescut de mortalitate
Sepsisul sever, însoțit de șoc septic, are o mortalitate care variază între 25-50%, în funcție de o serie de variabile precum vârsta pacientului, comorbiditățile asociate, tulpina bacteriană care a dus la apariția bolii și momentul intervenției terapeutice. În ciuda terapiilor medicale moderne, mortalitatea continuă să rămână una ridicată, în special în contextul infecțiilor (din ce în ce mai frecvente) cu tulpini bacteriene multirezistente și întârzierii diagnosticului. Prin urmare, riscul ridicat de mortalitate, asociat cu durata mare de spitalizare, complicațiile tardive, riscul crescut de recurență și sechelele (în cazul supraviețuitorilor) fac din sepsis o patologie devastatoare.
Necesitatea tratamentului imediat și intensiv
Cazurile de sepsis necesită abordare rapidă, multidisciplinară și agresivă. Managementul acut, de cele mai multe ori, necesită administrarea promptă de antibiotice cu spectru larg, necesitatea reechilibrării volemice intensive cu soluții cristaloide, suport vasopresor în vederea menținerii tensiunii arteriale și, dacă este necesar, suport de organ în secția de terapie intensivă. Controlul sursei infecțioase – fie că este vorba de drenajul unui abces, îndepărtarea dispozitivului infectat sau intervenția chirurgicală – este vital pentru a limita progresia și mai severă. Chiar și după ce pacientul a fost tratat, rata de mortalitate continuă să rămână, în afara spitalului, destul de mare.
Sepsis – sfaturi pentru prevenție
Prevenția cazurilor de sepsis se axează în special pe evitarea infecțiilor și pe managementul cât mai prompt și eficient al acestora înainte de a evolua spre disfuncție sistemică sau complicații. În acest sens, vaccinarea împotriva agenților patogeni majori – pneumococul, meningococul și Haemophilus influenzae tip b sau virusul gripal (Influenza) sunt importante. Igiena adecvată și dezinfectarea corectă a dispozitivelor medicale, aplicarea protocoalelor de control a infecțiilor în spitale și optimizarea lor contribuie la reducerea infecțiilor nosocomiale, o cauză importantă a cazurilor. De altfel, infecțiile nosocomiale reprezintă o problemă actuală de sănătate publică.
Identificarea cât mai precoce a infecțiilor, înainte de a evolua spre sepsis și tratarea acestora în conformitatea ghidurilor terapeutice actualizate reduc major riscul de evoluție spre sepsis. Mai mult, educarea pacientului și personalului medical cu privire la semnele de avertizare ale unui sepsis – febra persistentă, tahicardia, hipotensiunea sau confuzia – ajută la stabilirea mai rapidă a unui diagnostic, ceea ce permite inițierea timpurie a tratamentului. Pentru pacienții cu sistem imunitar compromis sau boli cronice, monitorizarea regulată și intervenția promptă în cazul în care apar semne precoce de infecție, indiferent de tipul acesteia, sunt uneori chiar vitale.
Foto: shutterstock.com
