Insuficiența mitrală (regurgitarea mitrală) descrie procesul care presupune apariția anormală și pe fond patologic a fluxului retrograd de sânge din ventriculul stâng (VS) în atriul stâng (AS), prin valva mitrală, în timpul sistolei. La un individ sănătos, sângele urmează un traiect stabilit, unidirecțional, însă în caz de insuficiență mitrală, ca urmare a faptului că valva mitrală (numită și valva bicuspidă) prezintă defecte și nu se închide corespunzător, o parte din sângele pompat în ventriculul stâng se întoarce retrograd în atriul stâng. Din acest motiv, patologia care descrie insuficiența mitrală mai poartă și denumirea de regurgitare sau incompetență mitrală.
Insuficiența mitrală – cauze și factori de risc
Traiectul unidirecțional al sângelui urmează parcursul atriu → ventricul. În condiții fiziologice, întreg volumul de sânge este pompat, în timpul sistolei, spre ventricul, și mai departe spre artera aortă. În cazul în care valva mitrală, închisă în timpul sistolei, prezintă defecte, atunci volumul de sânge din atriu se întoarce înapoi în ventricul, ceea ce, în timp, poate duce la complicații cu potențial letal. Insuficiența mitrală este clasificată în două categorii, diferențiate în primul rând pe baza mecanismului care duce la apariția acestui fenomen patologic:
- Insuficiență mitrală primară: anomalii ale integrității și structurii valvei mitrale care separă atriul stâng de ventriculul stâng;
- Insuficiență mitrală secundară: patologia apare din cauza modificărilor structurale care apar la nivelul ventriculului stâng.
Implicit, etiologia bolii depinde, înainte de toate, de tipul acesteia. Principalele cauze asociate diagnosticului de insuficiență mitrală sunt:
Insuficiență mitrală primară
Degenerarea mixomatoasă, cu îngroșarea excesivă a foițelor valvei mitrale, determină, în cele din urmă, prolapsul de valvă mitrală (în special la populația tânără), iar deficitul fibroelastic va duce, eventual, la ruptura coardelor (la populația în vârstă). Acest tip de insuficiență mitrală se mai numește și „degenerativă” sau „organică”, rezultând din deformări structurale sau dintr-un proces de deteriorare a foițelor, coardelor și/sau mușchilor papilari, ceea ce duce la închiderea deficitară a foițelor valvei în timpul sistolei. Principalele cauze asociate sunt următoarele:
- Cauze degenerative: degenerarea mixomatoasă a valvei mitrale (prolaps de valvă mitrală), sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, lupusul eritematos sistemic, precum și boala osteogeneza imperfecta și pseudoxantomul elastic;
- Cauze congenitale: despicătura valvei mitrale, valva mitrală cu orificiu mitral dublu, valva mitrală în parașută (atașarea coardelor tendinee la un singur mușchi papilar);
- Cauze infecțioase și reumatice (boala cardiacă reumatismală).
Insuficiența mitrală secundară
Insuficiența mitrală secundară este o complicație a bolii miocardice subiacente, ca urmare atât a ischemiei miocardice acute sau cronice, cât și a cardiomiopatiei nonischemice. De multe ori, insuficiența mitrală ischemică se dezvoltă din boala coronariană obstructivă. Infarctul de cord, spre exemplu, duce la insuficiență mitrală acută (ca urmare a rupturii coardelor ori a mușchiului papilar). Forma cronică este o sechelă a modificării structurii și arhitecturii ventriculului stâng, ceea ce se traduce prin deplasarea mușchilor papilari și compromiterea integrității funcționale a aparatului mitral, cu deplasarea aparatului valvei mitrale și dilatație inelară. Cauzele sunt:
- ruptura de mușchi papilar (ca urmare a infarctului miocardic sau endocarditei infecțioase);
- cardiomiopatia ischemică;
- insuficiența cardiacă congestivă;
- fibrilația atrială;
- cardiomiopatia hipetrofică (hipertrofie ventriculară stângă de grad sever, ceea ce determină creșterea masei musculare papilare, provocând fluxul retrograd regurgitant de sânge).
Principalii factori de risc asociați cu insuficiența mitrală sunt următorii:
- Vârsta înaintată (incidență crescută în rândul persoanelor de peste 50 de ani);
- Diagnosticul subiacent de boli cardiovasculare;
- Infecții (febra reumatică, endocardita);
- Tratamente medicamentoase (agoniști dopaminergici, în special pergolidă și cabergolină);
- Boli cardiace congenitale și valvulopatii congenitale;
- Infarctul de miocard;
- Iradierea la nivelul zonei inimii (radioterapia cancerului, spre exemplu);
- Traumatismele puternice la nivelul toracelui;
- Frecvent asociată cu siclemia.
Insuficiența mitrală este o anomalie valvulară relativ comună, cu o incidență la nivel global de aproximativ 10%. Prolapsul valvei mitrală – în asociere cu degenerarea mixomatoasă de valvă mitrală – este cea mai frecventă cauză de insuficiență mitrală primară. Forma secundară, numită și insuficiență mitrală funcțională, are, în schimb, o etiologie mult mai extinsă și complexă.
Insuficiența mitrală – simptome și manifestări
Insuficiența mitrală, în special în formă cronică, poate fi chiar asimptomatică. În forma bruscă, acută, insuficiența mitrală se asociază unui eveniment cardiovascular direct, cu decompensare clinică și hemodinamică (ruptură de mușchi papilar secundară infarctului, traumatism la nivelul toracelui, perforarea foiței mitrale). Persoanele cu insuficiență mitrală cronică sunt predispuse la un tablou simpatomatologic discret, de unde și lipsa diagnosticului. În schimb, este deosebit de importantă diagnosticarea bolii și gestionarea corespunzătoare a acesteia, pentru a se asigura un prognostic favorabil, cu rezultate clinice satisfăcătoare. Câteva simptome comune sunt:
- Dispnee la efort și dificultăți de respirație;
- Ortopnee;
- Dispnee paroxistică nocturnă (la persoanele cu insuficiență mitrală cronică și severă);
- Reducerea primului zgomot cardiac, creșterea componentei pulmonare a celui de-al doilea;
- Hepatosplenomegalie;
- Edem periferic (în special la nivelul membrelor inferioare);
- Dureri în piept și palpitații;
- Tuse;
- Senzație generalizată de oboseală.
Forma cronică severă se poate prezenta cu sincopă, cianoză, semne de ascită și semne evidente de efuziuni pleurale sau pericardice. Aceste constatări reflectă dezvoltarea hipertensiunii de tip pulmonar și disfuncția la nivelul ventriculului drept, ca rezultat al suprasolicitării cronice, deci a presiunii crescute la acest nivel.
Insuficiența mitrală – tratament
Tratamentul presupune abordarea strict medicală sau chirurgicală, în conformitatea severității, tipului, comorbidităților asociate și etiologiei. Formele severe și ischemice se aliniază în primul rând abordului chirurgical.
Farmacoterapie
- Administarea de inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei;
- Administrarea de blocanți ai receptorilor angiotensinei II (BRA);
- Administrarea de β-blocante;
- Administrarea diureticelor de ansă.
Chirurgie
- Bypass coronarian (în special la pacienții care prezintă forma funcțională a bolii, ca urmare a ischemiei, spre exemplu);
- Înlocuirea valvei mitrale defecte cu o proteză valvulară cardiacă;
- Repararea valvei mitrale.
În general, se recomandă încercarea reparării valvei mitrale, în detrimentul înlocuirii cu proteza valvulară cardiacă, pentru a reduce riscul de recurență a afecțiunii. Înlocuirea valvei mitrale cu proteza valvulară este favorabilă atunci când există distrugere tisulară extinsă, care se certifică în unele cazuri de endocardită infecțioasă. Complicațiile diagnosticului de insuficiență mitrală includ insuficiența cardiacă congestivă, disfuncția ventriculului stâng, fibrilația atrială și riscul ulterior de tromboembolism, hipertensiunea pulmonară, endocardita infecțioasă. Prognosticul este în strânsă asociere cu momentul diagnosticării bolii și rapiditatea elaborării tratamentului.
