Prin hipocalcemie se înțelege o tulburare electrolitică caracterizată printr-o concentrație redusă de calciu ionic sau total în serie, cu implicații funcționale asupra mai multor sisteme, îndeosebi cel neuromuscular, cardiovascular, hematologic și osos. Fiziopatologie, starea de hipocalcemie reflectă fie un deficit absolut al calciului, fie redistribuirea din compartimentul extracelular, fie o scădere a fracției active (libere) de calciu ca urmare a modificărilor legate de pH sau proteine serice. Importanța diagnosticării rapide în hipocalcemie acută vitală, având în vedere faptul că există risc de crize tetanice, aritmii severe și complicații neurologice cu sechele pe termen lung.
Ce este calciul și care sunt rolurile sale în organism?
Calciul este al cincilea cel mai abundent element din organism și joacă roluri esențiale în foarte multe procese biologice. Aproximativ 99% din calciul total se găsește în structura oaselor, sub formă de cristale de hidroxiapatită, restul de 1% fiind distribuit între lichidul extracelular și cel intracelular. Câteva dintre principalele funcții ale calciului în organism includ:
- participarea la contracția musculară (prin cuplarea excitației cu contracția în mușchiul atât scheletic, cât și cardiac);
- transmiterea influxului nervos la nivel sinaptic;
- coagularea sângelui (factor implicat în cascada de coagulare – factorul IV);
- activarea enzimelor intracelulare (de exemplu, fosfolipaza C);
- asigură stabilitatea membranelor celulare și excitabilitatea neuromusculară;
- are rol în mineralizarea osului, alături de fosfor, sub acțiunea parathromonului și a vitaminei D.
Homeostazia calciului în organism (calcemia normală) rezultă din interacțiunea complexă între diferiți hormoni, proteine și receptori. Principalii factori care reglează homeostazia calciului în organism sunt hormonul paratiroidian (PTH), calcitriolul, calcitonina și fosforul seric, dincolo de alte mecanisme. Prin urmare, o alterare a oricărui dintre aceste puncte de control al nivelului calciului poate avea drept repercursiuni starea patologică de hipocalcemie.
Calciu – valori normale în organism
Concentrațiile serice ale calciului sunt reglate strict printr-un sistem endocrin complex care are rolul de a menține valoarea sa în limitele fiziologic normale. Valorile de referință la adult sunt:
- calciu total seric: 8,8-10,4 mg/dL (2,2-2,6 mmol/L);
- calciu ionizat (biologic activ): 4,6-5,3 mg/dL (1,15-1,33 mmol/L).
Prin urmare, orice scădere sunt limita inferioară indică starea de hipocalcemie. Pe de altă parte, creșterile peste limita superioară indică starea de hipercalcemie. Este important de reținut, însă, că 40% din calciul seric este legat de albumină, iar 10% este chelatat cu anioni (fosfați, citrați) și restul de 50% este liber (ionizat). Astfel, în hipoalbuminemii, pentru identificarea potențialei stări de hipocalcemie, este necesară corectarea calciului total după o formulă dată:
- calciu corectat (mg/dL) = Calciu total + 0,8 × (4,0 – albumina g/dL).
Astfel, se poate aprecia mult mai fidel concentrația calciului la pacientul cu hipoalbuminemie.
Ce este hipocalcemia și cum apare?
Starea de hipocalcemie este definită ca un nivel seric de calciu total sub 8,8 mg/dL sau de calciu ionizat sub 4,6 mg/dL. Această stare de hipocalcemie poate fi tranzitorie (în cazurile acute, spre exemplu postchirurgicale, sepsis, pancreatită acută etc.) sau cronică (asociată cu deficit cronic de vitamina D, hipoparatiroidism, insuficiență renală cronică și altele). Mecanismele care stau la baza apariției stării de hipocalcemie includ:
- secreție inadecvată de PTH: hipoparatiroidism primar sau iatrogen;
- rezistență periferică la PTH: pseudohipoparatiroidism;
- deficitul de vitamina D: aport inadecvat, sinteză deficitară, rezistența receptorilor;
- precipitarea calciului în țesuturi: hiperfosfatemie, pancreatită acută;
- legarea calciului de proteine sau anioni: alcaloză respiratorie sau metabolică.
De asemenea, redistribuirea calciului între compartimentele celulare poate fi o potențială cauză a stării de hipocalcemie. Acest fenomen poate să apară în contextul translocării celulare cauzate de sindromul de liză tumorală.
Hipocalcemie – cauze și factori de risc
Cauzele care duc la hipocalcemie sunt foarte variate și pot fi împărțite după cum urmează:
Cauze endocrine și metabolice
- hipoparatiroidism (postchirurgical – tiroidectomie, paratiroidectomie);
- pseudohipoparatiroidism (rezistență la PTH, în cadrul sindroamelor genetice, cum ar fi spre exemplu sindromul Albright);
- deficitul sever de vitamina D (rahitism, osteomalacie);
- hipomagnezemie severă (inhibă secreția și acțiunea PTH), motiv pentru care în mod uzual starea de hipomagnezemie este însoțită și de hipocalcemie.
Cauze renale
- insuficiența renală cronică (reduce rata de sinteză a vitaminei D active);
- sindromul nefrotic (pierdere de albumină și vitamina D legată de proteine).
Cauze gastrointestinale
- malabsorbție intestinală (boala celiacă, pancreatită cronică, chirurgie bariatrică);
- diete restrictive, alcoolism cronic.
Cauze iatrogene
- transfuzii masive (citratul din sângele conservat leagă calciul);
- terapie cu bifosfonați, denosumab, calcitonină;
- medicamente: anticonvulsivante (fenitoin, fenobarbital), inhibitori ai pompei de protoni.
Principalii factori de risc pentru hipocalcemie sunt vârsta înaintată, deficitul nutrițional (fie din aportul alimentar deficitar – vegetarianismul –, fie din cauza expunerii la soare). De asemenea, un risc mare de a dezvolta hipocalcemie îl au persoanele care au trecut prin intervenții de tipul tiroidectomie sau paratiroidectomiei. Bolile inflamatorii cronice sau renale cresc, de asemenea, riscul de hipocalcemie. Există rapoarte de hipocalcemie în timpul sarcinii, în principal cauzate de alimentație și hiperemesis gravidarum. Metastazele osteoblastice (din anumite cancere, cum ar fi cel de prostată), se pot prezenta, printre altele, și cu starea patologică de hipocalcemie.
Simptome hipocalcemie
Pacientul cu hipocalcemie poate fi asimptomatic, mai ales în cazul deficitului ușor, dar prezintă simptome care pot pune în pericol viața în cazul deficitului sever – insuficiență cardiacă, stare convulsivă, laringospasm. Dacă scăderea calciului este bruscă, simptomele tind să fie deosebit de severe:
- parestezii periorale, la nivelul extremităților;
- spasm carpopedal (semn Trosseau), semn Chvostek;
- tetanie manifestată, spasmofilie, crampe musculare;
- laringospasm, bronhospasm, convulsii;
- tulburări de comportament, anxietate, depresie;
- prelungirea intervalului QT.
Convulsiile sunt de obicei prezente în caz de hipocalcemie severă. De asemenea, nu puține sunt cazurile în care hipocalcemia se prezintă clinic doar cu convulsii.
Diagnosticul de hipocalcemie
Evaluarea hipocalcemiei urmează un protocol bine stabilit:
- confirmarea hipocalcemiei: calciu total și ionizat;
- verificarea stabilității cardiace: efectuarea unei electrocardiograme (pentru a identifica dacă există prelungirea intervalului QT, factor de risc pentru torsada vârfurilor);
- determinarea cauzei care duce la hipocalcemie.
Odată ce hipocalcemia fost confirmată, sunt necesare teste suplimentare pentru a se identifica și cauza de bază. Acestea presupun următoarele:
- fosfor (crescut în hipoparatiroidism).
- magneziu (scăzut în cazurile refractare).
- PTH seric (diferă între etiologii).
- nivelul 25-OH-vitamina D;
- creatinină și uree (pentru evaluarea funcției renale);
- lipaza serică (în cazul în care se suspectează pancreatita).
Investigațiile imagistice pot scoate la iveală semne de osteomalacie, rahitism, iar în unele cazuri chiar și de boli metastatice.
Tratament hipocalcemie
Tratamentul pentru hipocalcemie depinde de severitatea simptomelor, tip (acută sau cronică) și de cauza subiacentă. În general, rezolvarea cauzei de bază corectează și deficitul mineral.
Hipocalcemia acută simptomatică
- administrare intravenoasă de gluconat de calciu 10% (10-20 mL în perfuzie lentă în 10-20 minute), urmată de perfuzie continuă (0,5-1,5 mg/kg corp/oră);
- monitorizarea strictă a EKG și a nivelului calciului ionizat;
- corectarea hipomagneziemiei concomitente (magneziu intravenos).
Hipocalcemia cronică
- suplimentare orală cu calciu: carbonat sau citrat de calciu (1-3 g/zi în doze fracționate);
- vitamina D activă: calcitriol (0,25-1 µg/zi) sau alfacalcidol;
- Vitamina D clasică (colecalciferol) în doze mari dacă deficitul e semnificativ.
Terapia de substituție cu PTH recombinat intact – rhPTH 1-84 – este o alternativă eficientă mai ales în formele refractare de hipoparatiroidism. Totuși, această alternativă terapeutică este mult limitată atât de costuri, cât și de accesibilitatea redusă.
Hipocalcemie – complicații și riscuri asociate
Starea de hipocalcemie, mai ales în lipsa unui tratament și susținută pe termen lung, poate duce spre complicații precum:
- crize tetanice recurente și severe, cu risc de convulsii, spasm glotic, stop respiratori;
- aritmii severe, în special în asociere cu hipokaliemia și hipomagnezemia;
- calcificări ectopice (în ganglionii bazali, cornee, rinichi);
- hipotensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă;
- retard de creștere și de dezvoltare la copii;
- tulburări neuropsihiatrice (risc mai mare de depresie, psihoze, demență),
- osteodistrofie renală (în special în cazul de hipocalcemie secundară insuficienței renale).
Cu tratament, riscul de complicații este semnificativ redus.
Hipocalcemie – sfaturi pentru prevenție
Pentru a reduce riscul de hipocalcemie, se recomandă următoarele:
- asigurarea unui aport adecvat de calciu (1.000-1.200 mg/zi) și vitamina D (800-2.000 UI/zi), în special la vârstnici, femei postmenopauză și persoane cu expunere solară limitată;
- monitorizarea regulată a calcemiei, mai ales de către persoanele care urmează tratament cu bifosfonați, antiepileptice, inhibitori EGRF, inhibitori ai pompei de protoni;
- evaluarea postchirurgicală periodică a funcției paratiroidiene;
- corectarea deficitelor de magneziu (în special la consumatorii cronici de alcool sau cei care urmează tratament cu diuretice);
- limitarea medicației care interferează cu absorbția calciului (inhibitorii pompei de protoni), fără recomandare medicală.
Hipocalcemia, deși adesea subdiagnosticată, poate avea consecințe clinice severe, în special în formele acute simptomatice sau cronice netratate.
