Herniile peretelui abdominal inferior reprezintă un subiect de interes major în practica de natură chirurgicală, fiind întâlnite cu o frecvență surprinzător de mare în rândul populației adulte. Deși hernia femurală este mai rară decât alte tipuri, cum ar fi hernia inghinală, are un potențial sever din prisma complicațiilor potențiale, în special a riscului crescut de încarcerare și de strangulare intestinală. Cazurile de hernie femurală sunt mai frecvente în special în rândul pacientelor, din cauza particularităților anatomice ale pelvisului și canalului femural. Foarte important de știut, pe de altă parte, că herniile femurale sunt adesea silențioase, până când apar, însă, complicațiile.
Ce este hernia femurală și cum apare?
Prin hernie femurală se înțelege protruzia externă a conținutului intraabdominal, în mod uzual anse intestinale sau grăsime preperitoneală, prin inelul femural, zona anatomică situată inferior de ligamentul inghinal, în triunghiul femural delimitat medial de ligamentul lacunar (Gimbernat) și lateral de vena femurală, iar anterior de ligamentul inghinal. Această zonă reprezintă un punct de slăbiciune naturală a peretelui abdominal care favorizează cazurile de hernie femurală – mai ales în condițiile unei presiuni intraabdominale crescute sau a unui țesut de susținere slăbit. Cazurile de hernie femurală sunt mai rare decât cele de hernie inghinală.
Mecanismul de herniere presupune traversarea sacului peritoneal prin inelul femural, coborârea acestuia în canalul femural și, ulterior, proeminența sub ligamentul inghinal, într-o poziție care este inferioară tuberculului pubian. Această caracteristică este esențială, deoarece diferențiază cazurile de hernie femurală de cazurile de hernie inghinală, unde protruzia se formează superior față de ligamentul inghinal. Sacul herniar poate conține grăsime preperitoneală, epiploon, deși în multe cazuri conține ansă intestinală. În cazuri foarte severe de hernie femurală, sacul heniar conține chiar vezica urinară sau alte structuri anatomice localizate în regiunea pelvină.
Hernie femurală – cauze și factori de risc
Cauzele care duc la hernie femurală sunt foarte variate. Totuși, predispoziția anatomică pare să aibă un rol foarte important: în timp ce herniile inghinale apar de aproximativ 9-12 ori mai des la bărbați, herniile femurale sunt de 4 ori mai frecvente la femei, deoarece morfologia pelvină este adaptată sarcinii și nașterii. Laxitatea congenitală sau dobândită a țesutului conjunctiv, cu alte cuvinte boala de țesut conjunctiv, favorizează distensia structurilor de susținere ale peretelui abdominal și ale inelului femural. Majoritatea cazurilor de hernie femurală apar din creșterii excesive a presiunii intraabdominale. Factorii care pot duce la acest lucru sunt:
- tusea cronică, convulsivă;
- constipația severă;
- obezitatea;
- ascita;
- sarcina multiplă;
- efortul fizic intens, activitățile profesionale solicitante;
- intervențiile chirurgicale anterioare în regiunea inghino-femurală (cu slăbirea concomitentă a planurilor anatomice);
- fumatul, boala pulmonară obstructivă cronică (ca urmare a tusei asociate).
Un alt factor important de risc pentru hernie femurală este vârsta înaintată. Pe fondul înaintării în vârstă, are loc degenerarea colagenului și reducerea elasticității tisulare, ceea ce crește riscul de herniere. Studiile histologice au arătat că pacienții cu hernie femurală – dar nu numai – tind să prezinte un dezechilibru între colagenul de tip 1 și III, ceea ce reflectă structura conjunctivă mai fragilă, predispusă la dehiscență. În momentul diagnosticării, de obicei pacienții au și alte defecte coexistente – spre exemplu, 10% dintre femei și 50% dintre bărbații cu hernie femurală au sau vor dezvolta, cândva de-a lungul vieții, și hernie inghinală.
Hernie femurală – simptome și manifestări clinice
Atât herniile femurale, cât și cele inghinale, apar mai frecvent pe partea dreaptă. Acest lucru se datorează probabil unei întârzieri de dezvoltare în închiderea procesului vaginal după coborârea normală mai lentă a testiculului drept în timpul dezvoltării fetale. În primele faze, pacientul cu hernie femurală poate fi asimptomatic sau poate prezenta o umflătură foarte discretă la nivelul regiunii femurale, situată sub ligamentul inghinal, medial față de vena femurală. Proeminența, de obicei, este greu palpabilă și poate fi confundată cu o adenopatie inghinală, un lipom sau cu o altă formațiune tumorală benignă, așadar tinde să fie trecută cu vederea de către pacient.
Simptomele, dacă apar, pot include senzație de presiune sau durere surdă în zona inghinală sau femurală (din cauza iradierii durerii), accentuată de statul prelungit în picioare, de tuse sau efort fizic intens. În caz de hernie femurală încarcerată, simptomele devin acute, cu durere puternică și violentă, persistentă, asociată cu greață, vărsături, distensie abdominală și oprirea tranzitului intestinal. Strangularea este o urgență chirurgicală și presupune ischemia conținutului herniar, în special a anselor intestinale, cu risc crescut de necroză și perforație. Investigațiile imagistice sunt esențiale pentru stabilirea diagnosticului – ecografia de părți moi, precum și RMN-ul.
De asemenea, este importantă stabilirea diagnosticului diferențial, care ar trebui să includă:
- hernia inghinală;
- hidrocelul sau varicocelul;
- limfadenopatia regională;
- lipomul;
- chistul;
- abcesul;
- hematomul;
- pseudoanevrismul sau anevirsmul arterei femurale.
În vederea stabilirii diagnosticului, se ridică necesitatea evaluării zonei inghinale contralaterale (pentru stabilirea asimetriei), precum și a organelor genitale externe, extremităților și, evident, a abdomenului. Investigațiile imagistice sunt eficiente în investigarea diagnostică a unei mase inghinale necaracterizate.
Tratament hernie femurală
Tratamentul în caz de hernie femurală este în majoritatea cazurilor chirurgical, având în vedere riscul crescut de complicații acute. Nu se recomandă monitorizarea expectativă, dat fiind faptul că studiile au demonstrat că rata de strangulare este semnificativ mai crescută în caz de hernie femurală, față de hernia inghinală. Intervenția chirurgicală se realizează pe cale laparoscopică sau deschisă, în funcție de experiența chirurgului și particularitățile pacientului. Tehnicile uzual folosite în caz de hernie femurală sunt:
- tehnica Lockwood (abord infrainghinal);
- tehnica Lotheissen (abord transinghinal);
- tehnica McEvedry (abord preperitoneal prin incizie abdominală oblică).
Fiecare tehnică folosită în caz de hernie femurală are indicații specifice. În prezent, abordul pe cale laparoscopică prin tehnica TAPP (transabdominal preperitoneal) sau folosind tehnica TEP (total extraperitoneal) este tot mai frecvent utilizat, deoarece permit o vizualizare excelentă a regiunii femurale și posibilitatea tratării bilaterale – în caz de hernie femurală bilaterală – chiar în cadrul unei singure intervenții chirurgicale.
Utilizarea paselor sintetice pentru întărirea peretelui abdominal reduce riscul de recidivă și, cel puțin la momentul actual, reprezintă standardul în chirurgia herniilor. Alegerea tipului de plasă, modalitatea de fixare și poziționarea corectă sunt criterii esențiale în succesul intervenției. Dacă pacientul cu hernie femurală se prezintă cu strangularea herniei, intervenția chirurgicală trebuie efectuată de urgență, cu evaluarea viabilității formațiunilor intestinale herniate și rezecția, dacă este necesar, segmentelor ischemice.
Hernie femurală – prognostic, complicații și riscuri asociate
Prognosticul herniei femurale este, în general, favorabil în cazul diagnosticării precoce și dacă se intervine cu tratament chirurgical adecvat. Totuși, dacă hernia evoluează spre complicațiile acute, riscul de morbiditate și mortalitate crește. Complicația cea mai frecventă și periculoasă este strangularea, care poate surveni brusc, fără semne premonitorii evidente. Aceasta conduce la ischemia și necroza conținutului herniar, ceea ce ridică necesitatea intervenției chirurgicale de urgență, deoarece crește riscul de sepsis și deces, mai ales la pacienții vârstnici sau la cei cu comorbidități asociate. Durerea cronică, conform unui studiu, apare la până la 15% din cazuri.
Alte complicații posibile includ infecția postoperatorie, seromul, hematomul sau recidiva, mai ales în cazul unei tehnici chirurgicale inadecvate sau în cazul neutilizării plaselor. Majoritatea herniilor recidivează în primii 2 ani după tratament. De asemenea, leziunile iatrogene, care pot avea loc în timpul operației pentru hernie femurală, ale vaselor de sânge, ale nervului femural sau ale canalului limfatic pot avea consecințe funcționale extinse asupra pacientului. De obicei, recuperarea postoperatorie este rapidă în cazul intervențiilor minimum invazive, dar este mult mai lungă în situațiile în care se intervine de urgență sau în cazurile complicate de hernie.
Foto: shutterstock.com
