Boala Addison, afecțiune cunoscută și sub denumirea de insuficiență suprarenaliană primară, este o afecțiune endocrină relativ rară, dar cu potențial foarte sever. Aceasta se caracterizează, în esență, prin distrugerea progresivă sau disfuncția glandelor suprarenale, cu apariția ulterioară a incapacității de a produce hormoni corticosteroizi – în special cortizolul, dar și aldosteronul, în majoritatea cazurilor, este afectat. Incidența estimată este de 4-6 cazuri la 100.000 de oameni, dar impactul clinic al bolii este foarte profund. Debutul este adesea insidios, cu simptome vagi, nespecifice, ceea ce duce la diagnosticarea tardivă, uneori până la apariția crizei addisoniene.
Ce este boala Addison și cum apare?
Boala Addison reprezintă forma clasică de insuficiență suprarenaliană primară, caracterizată în special prin afectarea funcțională ireversibilă a ambelor glande suprarenale. În contextul acestei afecțiuni, cortexul suprarenalian este incapabil să secrete cantități adecvate de glucocorticoizi, în special cortizol și, în mod obișnuit, și de mineralocorticoizi, în special aldosteron. Astfel, se ajunge la perturbarea echilibrului hidroelectrolitic. Mecanismul central implică distrugerea prin mecanisme autoimune a celulelor adrenocorticale sau infiltrarea/alterarea acestora prin procese patologice infecțioase, metastatice sau diferite afecțiuni care au la bază o componentă genetică.
Reducerea sintezei de cortizol determină activarea compensatorie a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenaliene, cu creșterea secreției de ACTH (hormon adrenocorticotrop) și a altui compus, numit pro-opiomelanocrotină, care explică hiperpigmentarea cutanată caracteristică (ca urmare a stimulării receptorilor melanocrotinici). Deficitul de aldosteron va duce la pierderi urinare de sodiu, retenție de potasiu și hipovolemie, cu hipotensiune arterială refractară. Boala trebuie, în primă instanță, diferențiată de insuficiența suprarenaliană secundară sau terțiară, în care de fapt afectarea este la nivel hipofizar sau hipotalamic, nu ca în boala Addison (afectarea glandulară).
Boala Addison – cauze și factori de risc
În etiologia bolii Addison predomină forma autoimună, responsabilă pentru 70-90% din cazuri (în țările dezvoltată). Această formă de boală Addison face parte adesea dintr-un context extins de sindrom poliglandular autoimun (SPA), în special tipul 1 (monogenic cu debut pediatric), în unele cazuri de tipul 2 (cu debut în decada a treia sau a patra de viață). În cadrul sindroamelor, boala Addison poate coexista cu alte afecțiuni autoimune endocrine, cum ar fi diabetul zaharat de tip 1, tiroidita Hashimoto, hipoparatiroidismul sau afecțiuni autoimune non-endocrine, cum ar fi vitiligo, gastrita atrofică, boala celiacă (intoleranța la gluten).
Dincolo de cauzele autoimune, boala Addison mai poate fi cauzată de:
- tuberculoza suprarenalinaă (din punct de vedere istoric este cea mai frecventă cauză globală și rămâne frecventă mai ales în zonele endemice);
- infecțiile fungice sau oportuniste (histoplasmoza, blastomicoza, HIV/SIDA avansat);
- hemoragia suprarenaliană bilaterală acută, în context de sepsis sever, sindrom Waterhouse-Friderichsen;
- infiltrare tumorală, prin metastaze ale cancerelor pulmonare, mamare, în caz de melanom;
- afecțiuni genetice rare (adrenoleucodistrofia sau displazia adrenocorticală congenitală).
Factorii de risc pentru boala Addison include istoricul personal sau familial de boli autoimune, prezența altor endocrinopatii autoimune, sexul feminin (în special pentru forma autoimună) și vârsta cuprinsă între 30-50 de ani. De asemenea, administrarea anumitor medicamente, cum ar fi ketoconazolul și etomidatul, pot induce insuficiență suprarenală (dar dependentă de doză) în contextul blocării sintezei cortizolului. Cu toate acestea, efectul este reversibil, iar funcțiile își revin la normal după oprirea tratamentului.
Boala Addison – simptome și manifestări clinice
Simptomele asociate cu boala Addison sunt nespecifice în fazele incipiente, ceea ce determină o întârziere medie a diagnosticului cu până la 6-12 luni. Simptomele evoluează relativ lent, dar pot debuta brusc în cazul unei crize addisoniene acute. Manifestările generale includ o stare de oboseală cronică, astenie marcantă, scădere ponderală involuntară, inapetență și greață. Aceste simptome pot fi acompaniate de dureri abdominale vagi, episoade recurente de vărsături, diaree și hipotensiune ortostatică. Un simptom patognomic este hiperpigmentarea cutanată, observată la nivelul plicilor palmei, cicatricilor, liniei gingivale, în zone expuse la frecare (cot, genunchi).
Hiperpigmentarea reflectă nivelurile crescute de ACTH și derivați cu acțiune melanotropă. Un alt simptom pe care pacientul cu boala Addison îl acuză este pofta crescută de sare, corelată în special cu pierderea cronică de sodiu pe cale urinară. În acest sens, pacientul se poate prezenta cu hipotensiune arterială persistentă și risc crescut de colaps circulator în condiții de stres acut. Hipoglicemia este frecventă, mai ales la copii, din cauza lipsei cortizolului (care, printre altele, joacă rol și în gluconeogeneză). În formele acute (criza addisoniană), tabloul clinic este foarte dramatic: hipotensiune severă, hiponatremie, hiperkaliemie, hipoglicemie (urgență medicală).
Boala Addison – protocol de diagnostic
Diagnosticul de boală Addison se bazează pe investigațiile biochimice, mai ales, completate de teste hormonale dinamice și, deseori, de investigații imagistice. Primul pas constă, bineînțeles, în identificarea unei suspiciuni clinice solide pentru boala Addison – pe baza simptomatologiei cronice sugestive și progresive și a investigațiilor paraclinice precum hiponatremia și starea de hiperkaliemie, hipoglicemie și creșterea azotemiei. Dozarea cortizolului plasmatic matinal (ora 08:00) este testul inițial cel mai des utilizat. Un nivel sub 5 µg/dL (138 nmol/L) este considerat sugestiv pentru insuficiența adrenală, în timp ce valori peste 18 µg/dL (500 nmol/L) o exclud.
Confirmarea diagnosticului de boală Addison se face prin testul de stimulare cu ACTH sintetic (cosintropină). Se administrează 250 µg ACTH (intravenos sau intramuscular), iar după 30-60 de minute se măsoară cortizolul plasmatic. Lipsa creșterii cortizolului peste 18-20 µg/dL ridică suspiciunea (și deseori o confirmă) de insuficiență suprarenaliană primară. În egală măsură, o dozare a ACTH-ului plasmatic bazal completează tabloul paraclinic: valori crescute (duble față de limita superioară) sunt specifice formei primare. În formele secundare, cortizolul este scăzut, dar ACTH-ul este normal sau ușor scăzut. În completarea diagnosticului, se mai recomandă:
- determinarea activității reninei plasmatice și a adolesteronului (aldosteronul este scăzut, iar renina este crescută în boala Addison);
- testarea autoanticorpilor anti-21-hidroxilază (specifici pentru boala Addison autoimună);
- investigații imagistice ale glandelor suprarenale (CT sau RMN), în cazurile în care se ridică suspiciunea de tuberculoză, hemoragie, procesele infiltrative sau tumori care duc disfuncții glandulare și la boala Addison.
Investigațiile pentru alte componente ale sindroamelor poliglandulare autoimună sunt deosebit de importante, mai ales în cazul în care pacientul se confruntă cu boala Addison autoimună. De altfel, tabloul simptomatologic poate fi completat și de simptomele altor boli autoimune.
Boala Addison – tratament și gestionare pe termen lung
Protocolul de tratament al pacientului cu boala Addison include, dat fiind deficitul de hormoni, terapia de substituție hormonală cu glucocorticoizi și mineralocorticoizi, atât adaptată pe baza rezultatelor investigațiilor, cât și personalizată în funcție de nevoile pacientului. Scopul este de a restabili homeostazia (echilibrul intern), de a preveni crizele addisoniene, de a se reduce riscul de complicații și de a îmbunătăți calitatea generală a vieții pacientului. Terapiile de substituție, în general, presupun următoarele:
- tratamentul de substituție cu glucocorticoizi presupune administrarea de hidrocortizon oral, în doze fracționate (15-25 mg/zi, de obicei 2/3 dimineața și 1/3 după-amiaza); de asemenea, alte opțiuni includ prednisolonul și dexametazona, însă acestea au un profil ușor diferit, dar și un risc mai mare de efecte adverse pe termen lung;
- tratamentul de substituție cu mineralocorticoizi presupune administrarea de fludrocortizon (0,05-0,2 mg/zi), cu ajustare în funcție de tensiunea arterială, nivelul de sodiu, potasiu, dar și în funcție de activitatea reninei plasmatice a pacientului cu boala Addison (de asemenea, în cazul femeilor cu boala Addison, poate fi necesară suplimentarea cu androgeni adrenali, dehidroepiandrosteron – DHEA –, în special în formele cu oboseală accentuată și disfuncție sexuală).
Educarea pacientului cu boală Addison este esențială. Pacienții ar trebuie să fie informați foarte bine în ceea ce privește semnele unei crize acute și importanța intervenției medicale de urgență. De asemenea, ar trebui să cunoască faptul că dozele de glucocorticoizi ar trebui să fie periodic ajustate, mai ales în condiții de stres fiziologic (febră, infecții, intervenții chirurgicale). Atunci când administrarea orală este imposibilă, este necesară injectarea intramusculară, de obicei 100 mg de hidrocortizon. Orice modificare a dozei se face doar la recomandările medicului. Boala Addison necesită monitorizarea periodică a mai multor parametri biochimici și fiziologici.
Foto: shutterstock.com
