Pancreasul este o glandă cu dublă funcție – endocrină și exocrină – care secretă enzime (cu rol în digestie) și hormoni (cu rol în menținerea glicemiei în limitele fiziologice normale). Această glandă, bineînțeles, poate dezvolta patologii tumorale, la fel ca oricare altele. În oncologie, este cunoscut faptul că patologia tumorală pancreatică este una dintre cele mai severe, cu prognostic deseori nefavorabil, ca urmare a evoluției agresive, invazivității locale rapide, a unei capacități precoce de metastazare și rezistenței terapeutice crescute. Forma cea mai comună de neoplasm pancreatic este adenocarcinomul ductal pancreatic, reprezentând în jur de 90% din cazuri.
Ce este neoplasmul pancreatic și cum apare?
Prin neoplasm pancreatic se înțelege, literalmente, cancerul de pancreas. Deși există mai multe tipuri de neoplasm pancreatic, adenocarcinomul ductal pancreatic – a cărui localizare frecventă este capul pancreasului – este cel mai des întâlnit, reprezentând în jur de 90% din cazurile date de neoplasm pancreatic. Restul sunt tumori neuroendocrine, neoplasme mucinoase sau tumori solide pseudopapilare și tumori cistice. Procesul tumoral care afectează țesutul pancreatic poate avea origine fie în componentele exocrine pancreatice (în principal ductele pancreatice), fie în cele endocrine (insulele Langerhans, care secretă hormonul numit insulină).
În cele mai multe cazuri de neoplasm pancreatic, tumora se dezvoltă din epiteliul ductal și este clasificată drept adenocarcinom ductal. Se consideră că transformarea malignă are la bază, într-o primă instanță, leziuni precanceroase specifice – precum neoplasmul intraepitelial pancreatic, neoplasmul mucinos papilar intraductal sau neoplasmele mucinoase cistice. Aceste leziuni pot evolua progresiv de la displazie ușoară la displazie severă și, ulterior, la adenocarcinom invaziv. În mod particular, în apariția unui neoplasm pancreatic sunt implicate și mutații genetice – mai ales la nivelul KRAS, CDKN2A, TP53, SMAD – care definesc și etapele progresiei tumorale.
Tipuri de neoplasm pancreatic
Există numeroase tipuri de neoplasm pancreatic primar (cu origine inițială în structurile acestei glande), parțial datorită componentei mixte (endocrine și exocrine) a pancreasului.
Tumori exocrine ale pancreasului
Acestea predomină în ceea ce privește incidența și pot include următoarele:
- adenocarcinomul ductal pancreatic (forma cea mai comună și agresivă);
- carcinomul adenoscuamos;
- neoplasmele mucinoase (intraepiteliale pancreatice, mucinoase papilare intraductale și cele mucinoase cistice);
- carcinomul cu celule acinare și carcinomul solid pseudopapilar.
Tumori endocrine ale pancreasului
Pot fi funcționale (secretante de hormoni precum insulină, gastrină, glucagon) și nefuncționale (non-secretante). Au o evoluție mai lentă decât alte tipuri de neoplasm pancreatic, deși prezintă un potențial foarte agresiv dacă sunt diagnosticate tardiv. Stabilirea histopatologiei, a gradului de diferențiere celulară și expresiei markerilor tumorali sunt esențiale pentru prognostic și, mai mult decât atât, pentru elaborarea conduitei terapeutice.
Neoplasm pancreatic – cauze și factori de risc
Aproximativ 10% dintre cazurile de neoplasm pancreatic au la bază o cauză genetică, cele mai comune fiind mutațiile la nivelul genelor KRAS, CDKN2A, TP53, SMAD. De asemenea, poate fi observată o asociere cu sindroame genetice precum:
- sindromul Von Hippel-Lindau;
- sindromul Lynch;
- sindromul Peutz-Jeghers;
- sindromul MEN1 (neoplazia endocrină multiplă de tip 1).
Printre principalii factori care cresc riscul de neoplasm pancreatic sunt:
- fumatul activ (20% din cazurile de cancer pancreatic sunt cauzate direct de fumat);
- diabetul;
- obezitatea și sindromul metabolic;
- pancreatita cronică;
- ciroza hepatică;
- infecția cronică cu Helicobacter pylori;
- expunerea profesională la pesticide, solvenți clorurați, metale grele;
- consumul excesiv de alcool și de carne roșie;
- sedentarismul și lipsa activității fizice (în asociere cu expunerea la alți factori de risc).
Diagnosticul de neoplasm pancreatic este mai frecvent în rândul bărbaților și la persoanele care au vârsta de peste 55 de ani. De asemenea, se observă o incidență relativ mai crescută în rândul afro-americanilor. Antecedentele familiale pozitive de neoplasm pancreatic cresc semnificativ și riscul urmașilor de a dezvolta această patologie.
Neoplasm pancreatic – simptome și manifestări
Simptomele pe care pacientul cu neoplasm pancreatic le acuză – mai ales în stadii incipiente – sunt foarte nespecifice, motiv pentru care, din păcate, boala rămâne adesea nedetectată până în stadii avansate. Manifestările clinice depind în mare măsură de localizarea tumorii (deși capul pancreasului este cea mai frecventă localizare, se poate dezvolta și la nivelul corpului sau cozii pancreasului), de gradul de invazie locală sau de diseminare. În fază incipientă, semnele pot fi vagi și ușor atribuite altor afecțiuni gastrointestinale:
- disconfort abdominal și dureri epigastrice surde (75 dintre pacienți);
- pierdere neintenționată în greutate (90% dintre pacienți);
- lipsa poftei de mâncare, oboseală marcantă;
- disconfort postprandial și modificări subtile ale tranzitului intestinal (constipație, diaree);
- simptome tipice de indigestie (meteorism abdominal, balonare, distensie abdominală).
Pe măsură ce tumora progresează, apar simptome mult mai specifice, alarmante, care ar trebui să impună necesitatea evaluării urgente a pacientului:
- durere abdominală intensă, care iradiază spre spate, semn al invaziei plexului celiac;
- icter mecanic obstructiv (dacă tumora interesează capul pancreasului), însoțit de mâncărimi intense, colurie (prezența pigmenților biliari în urină), scaune acolice;
- tromboflebite migratorii (sindromul Trousseau);
- diabet recent diagnosticat la vârstnici (o manifestare paraneoplazică);
- ascită și semne de metastaze hepatice sau peritoneale.
În cazul tumorilor neuroendocrine funcționale, simptomele sunt cauzate de excreția excesivă a hormonilor: crize hipoglicemice (insulinom); sindrom Zollinger-Ellison (gastrinom) și diareea secretorie (VIP-om).
Diagnosticul de neoplasm pancreatic
Diagnosticul corect al unul neoplasm pancreatic necesită integrarea datelor clinice cu explorări imagistice și investigații histopatologice. Imagistica de primă intenție include CT-ul cu contrast (CT-ul toraco-abdomeno-pelvin), care oferă informații privitoare la localizare, dimensiuni, risc de invazie vasculară și diseminare. RMN-ul și colangio-pancreatografia sunt eficiente mai ales în vederea evaluării ductelor pancreatice și a diferențierii leziunilor cistice. Ecoendoscopia, cu posibilitatea biopsiei, reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul histopatologic (mai ales în contextul leziunilor de mici dimensiuni sau a celor situate în profunzime).
Biomarkerul seric CA 19-9 este adesea crescut la pacienții cu neoplasm pancreatic, însă nu are specificitate diagnostică. De asemenea, și CEA (antigenul carcinoembrionic) este crescut. Alte creșteri patologice sunt: creșterea nivelurilor de bilirubină totală și de bilirubină directă, creșteri ale amilazei și lipazei pancreatice. Deși nespecifici, acești parametri sunt eficienți îndeosebi în monitorizarea răspunsului la tratamentul pentru neoplasm pancreatic. Biopsia confirmă, de cele mai multe ori, diagnosticul de neoplasm pancreatic, permițând și caracterizarea histologică, dar și imunohistochimică și eventual moleculară (mutații KRAS, SMAD4 și altele) a tumorii.
Tratament neoplasm pancreatic
Opțiunile de tratament pentru neoplasm pancreatic sunt dictate de stadiul bolii, dar și de statusul general al pacientului și specificul histologiei tumorale. Singura modalitate curativă rămâne, în mare parte, rezecția chirurgicală completă (R0). Totuși, aceasta este posibilă doar la un procent foarte redus (15-20%) de pacienți cu neoplasm pancreatic localizat, fără invazie vasculară, fără metastaze. Intervențiile standard sunt:
- pancreatoduodenectomia (procedura Whipple) pentru tumori de cap pancreatic;
- pancreatectomia distală pentru tumori localizate la nivelul corpului sau cozii pancreasului.
Chirurgia este urmată obligatoriu de chimioterapie (gemcitabină sau regimuri combinate de tip FOLFIRINOX). În caz de neoplasm pancreatic avansat sau metastatic, tratamentul este de cele mai multe ori paliativ și include:
- chimioterapie sistemică, cu FOLFIRINOX sau gemcitabină + nab-paclitaxel;
- radioterapie, în anumite cazuri selectate;
- stenturi biliare endoscopice, pentru ameliorarea icterului obstructiv.
Un neoplasm pancreatic endocrin se tratează diferit, existând posibilitatea de a se folosi analogi de somatostatină, terapii țintite (everolimus, sunitinib), radioembolizare, precum și terapia cu radionuclizi cu receptori peptidici (PRRT).
Neoplasm pancreatic – prognostic și speranță de viață
Prognosticul diagnosticului de neoplasm pancreatic este unul dintre cele mai rezervate, dintre toate tipurile de cancere solide. Rata globală de supraviețuire la 5 ani este de 8-10% și variază, evident, în funcție de stadiul de diagnostic (deseori, diagnosticul este întârziat):
- în stadii localizate, cu rezecție completă, supraviețuirea la 5 ani poate atinge 20-25%;
- în stadii local avansate, supraviețuirea medie este de 9-12 luni;
- în prezența metastazelor, speranța de viață scade sub 6 luni, în lipsa unui tratament sistemic.
Există mai multe variabile care susțin prognosticul negativ, inclusiv invazia vasculară, mutațiile TP53 asociate, marginile de rezecție pozitive (R1/R2), statusul degradat de performanță. Drept urmare, supravegherea post-terapeutică se face prin imagistică periodică și dozarea markerilor tumorali, conform recomandărilor medicale.
