Anemia falciformă, afecțiune numită și siclemie sau drepanocitoză, reprezintă una dintre cele mai des întâlnite hemoglobinopatii la nivel global, cu o incidență crescută mai ales în regiunile din Orientul Mijlociu, Subsahariene, zona mediteraneană și anumite părți din India. Afecțiunea este ereditară, așadar genetică, cauzată de o mutație punctiformă în gena care codifică lanțul β al hemoglobinei (HBB), având ca rezultat formarea unei hemoglobine anormale denumită HbS. HbS polimerizează și duce la deformarea eritrocitelor într-o formă de semilună („falciformă”), ceea ce afectează semnificativ funcția fiziologică, absolut vitală, a acestor celule din sânge.
Anemie falciformă – ce este și cum apare?
Prin anemie falciformă se înțelege o boală ereditară cu transmitere autozomal recesivă, care se caracterizează prin prezența hemoglobinei S, rezultată dintr-o mutație punctiformă în poziția 6 a lanțului β-hemoglobinei: adenina (A) este înlocuită cu timina (T), ceea ce duce la înlocuirea ulterioară, în structura lanțului, a acidului glutamic de către valină. În condiții de hipoxie, HbS suferă o polimerizare reversibilă, formând agregate rigide care distorsionează forma hematiei. Astfel, dintr-o celulă biconcavă flexibilă (forma normală), se transformă într-una alungită, care ia aspectul unei secere (sickle înseamnă seceră, de unde și denumirea dată de siclemie).
Pacientul cu anemie falciformă are hematii falciforme alungite, nu sub formă de disc biconcav. Mai mult decât atât, comparativ cu hematiile normale care au o durată de viață de aproximativ 120 de zile, hematiile falciforme sunt fragile și au durată de viață redusă (10-20 de zile). Astfel, pacientul cu anemie falciformă prezintă, concomitent, anemie hemolitică cronică. Așa cum deja s-a menționat, celulele falciforme devin lipicioase și rigide, formează agregate și pot adera ușor de endoteliul vascular, blocând fuxul sanguin microvascular. Acest fenomen stă la baza crizelor vaso-ocluzive, cele mai frecvente și debilitante manifestări în caz de anemie falciformă.
Anemie falciformă – cauze și factori de risc
Principala cauză care duce la anemie falciformă este mutația la nivelul genei HBB care codifică lanțul β al hemoglobinei. Este vorba despre o mutație punctiformă care are drept rezultat simpla schimbare a unei nucleotide cu o altă nucleotidă – în cazul de față, adenina din structura genei este înlocuită cu timina. Schimbarea de nucleotide afectează și procesul de sinteză, care are loc ulterior, al aminoacizilor: în loc de acid glutamic, va fi sintetizată valina. Așadar, HBB conține valină în loc de acid glutamic, ceea ce îi afectează forma și funcționalitatea. Pentru ca un nou-născut să dezvolte anemie falciformă, este necesar să moștenească genele mutante de la părinți.
Forma homozigotă clasică (HbSS) este cea mai severă formă de anemie falciformă. În cazurile acestea, nou-născutul moștenește alela mutantă de la ambii părinții. Părinți pot fi atât purtători asimptomatici ai genei mutante, cât și afectați de diferite combinații de hemoglobinopatii. Dacă ambii părinți sunt purtători ai genei mutante, riscul de a avea un copil afectat este de 25%. Dacă un părinte este afectat de anemie falciformă, iar celălalt purtător, riscul de transmitere a acestei afecțiuni este de 50%. Testarea genetică înainte de concepție și consilierea genetică devin, mai ales în contextul riscului crescut, foarte importante în vederea planificării familiale informate.
Anemie falciformă – simptome și manifestări
Manifestările clinice în caz de anemie falciformă sunt determinate de starea dată de anemie, de hemoliza cronică și, mai ales, episoadele recurente de obstrucție microvasculară. Acestea duc, de cele mai multe ori, la așa-zisele crize vaso-ocluzive. Simptomatologia este variabilă, debutul având loc deseori după vârsta de 6 luni, pe măsură ce nivelul de hemoglobină fetală (care într-o fază inițială are loc protector) scade. Crizele vaso-ocluzive reprezintă cea mai comună formă de manifestare acută a bolii. Acestea sunt caracterizate de dureri intense, localizate cel mai des la nivelul oaselor lungi, spatelui, sternului, abdomenului, precipitate de diferiți factori externi.
Alte manifestări clinice în caz de anemie falciformă sunt:
- episoade recurente de anemie severă cu icter și alte simptome asociate (oboseală, tahicardie și dispnee, extremități reci, paloare);
- crize aplastice induse de infecții virale, cum ar fi parvovirusul B19;
- sindromul toracic acut: durere toracică, febră, infiltrate pulmonare (urgență medicală);
- sechestrare splenică acută la copii, cu splenomegalie și hipovolemie severă;
- accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, în special la copii și adolescenți;
- infarcte osoase și necroză avasculară, mai ales cea de cap femural;
- disfuncție renală progresivă, proteinurie, hipertensiune;
- tulburări de creștere și de dezvoltare;
- ulcerații cutanate cronice, în special la nivelul gambelor.
Pe lângă faptul că diagnosticul de anemie falciformă are implicații sistemice extinse, boala are și un impact psihosocial major. Majoritatea copiilor ajung la absenteism școlar, au o capacitate cognitivă și fizică redusă, mai ales în lipsa unui management terapeutic eficient și precoce.
Anemie falciformă – protocol de diagnostic
Stabilirea diagnosticului de anemie falciformă se bazează în special pe rezultatele obținute prin investigații de natură hematologică și testarea specifică a tipurilor de hemoglobină. Suspiciunea clinică de anemie falciformă trebuie ridicată în prezența unei anemii normocrome, normocitare, asociate cu semne de hemoliză cronică și episoade dureroase recurente la un copil care prezintă mai ales factori de risc asociați, dar nu numai. Investigațiile frecvent folosite sunt:
- hemoleucograma completă: indică anemie moderată spre severă, reticulocitoză, leucocitoză ușoară;
- frotiul de sânge periferic: evidențiază celulele în formă de seceră, corpii Howell-Jolly (mai ales în caz splenectomie funcțională);
- testele de hemoliză: bilirubină indirectă crescută, LDH crescut, haptoglobină scăzută.
Diagnosticul de anemie falciformă este confirmat prin electroforeza hemoglobinei (sau HPLC). Acest test evidențiază prezența hemoglobinei. În HbSS, HbA lipsește complet, întrucât aceasta este înlocuită de HbS (>90% din cazuri) și HbF (variabil). Screening-ul neonatal reprezintă, în special în țările unde incidența diagnosticului de anemie falciformă este mare, o măsură foarte importantă de sănătate publică, deoarece permite inițierea precoce a măsurilor profilactice (spre exemplu, vaccinarea și administrarea de penicilină, educarea părinților).
Anemie falciformă – alternative de tratament
Alternativele de tratament în caz de anemie falciformă includ atât măsurile profilactice, cât și, pe cât este posibil, terapiile curative. Scopul general este acela de a reduce frecvența și gradul de severitate al episoadelor acute (crizele vaso-ocluzive), prevenirea complicațiilor cronice și, în esență, îmbunătățirea șansei de supraviețuire și prognosticului asociat. Tratamentul standard al pacientului cu anemie falciformă include:
- hidroxiureea, un agent citostatic care stimulează producția de hemoglobină fetală și reduce polimerizarea HbS și frecvența crizelor vaso-ocluzive (este eficientă și sigură atât la adulți, cât și la bebelușii cu vârsta de peste 9 luni);
- transfuziile de sânge (în caz de crize severe, sindrom toracic acut, AVC-cerebrale sau chiar profilactic la pacienții cu anemie falciformă și risc neurologic crescut);
- antibioprofilaxie cu penicilină V, începând de la vârsta de 2 luni până la 5 ani, deoarece este necesară prevenția infecțiilor cu Streptococcus pneumoniae (frecvente în lipsa administrării de antibiotic);
- vaccinarea completă (antipneumococică, antimeningococică, anti-Haemophilus influenzae de tip B) este recomandată nou-născuților cu anemie falciformă;
- suport nutrițional și monitorizarea statusului fierului, evitându-se supraîncărcarea cu fier ca urmare a necesității transfuziilor de sânge repetate;
- ameliorarea durerii, adaptată intensității și tipului de criză dureroasă (opioide, AINS).
În caz de anemie falciformă, singura opțiune curativă – cu rezultate clinice dovedite – este cea a transplantului alogen de celule stem hematopoietice. Transplantul este indicat, totuși, doar în formele severe, preferabil la copii cu donator compatibil HLA. Noile direcții terapeutice includ și terapia genică, aflată chiar în faze avansate de cercetare și aplicare. Aceasta pare să promită, pe lângă ameliorarea simptomelor, și reducerea semnificativă a riscului de complicații asociate.
Foto: shutterstock.com
